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Archive for 12. Juli 2007

Krebserkrankungen

Krebserkrankungen, (Krebs, bösartige Neubildungen, maligne Neoplasien), eine Gruppe von mehr als 100 Erkrankungen, bei denen Zellen unkontrolliert wachsen und sich teilen, in andere Gewebe eindringen und durch direktes Wachstum die unmittelbare Umgebung oder durch Absiedlung auch entfernte Stellen des Körpers schädigen (Bildung sogenannter Metastasen).

Karzinome sind bösartige Tumore die sich von den Epithelzellen der Haut, der Schleimhäute und der Drüsen ableiten. 80 % aller Krebse sind Karzinome wie z.B. der Brust-, der Prostata-, der Lungen- und der Dickdarmkrebs.

Bösartige Tumore des Binde- oder Stützgewebes werden Sarkome genannt.

Von Leukämien spricht man bei einer Entartung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten), maligne (bösartige) Lymphome heißen die bösartigen Tumore der Lymphknoten.

Das unkontrollierte Wachstum wird durch Mutationen der Gene hervorgerufen, die die Zellteilung kontrollieren. Diese Mutationen werden oft durch chemische oder physikalische Einflüsse verursacht, die man Karzinogene nennt. Andere Mutationen treten spontan auf oder sind angeboren (Keimbahnmutationen).

Unbehandelt führt Krebs meist zum Tode. Jeder dritte Mensch in den industrialisierten Ländern des Westens erkrankt im Laufe seines Lebens an Krebs, jeder vierte verstirbt an dieser Erkrankung.

Die Wahrscheinlichkeit an Krebs zu erkranken, steigt mit dem Alter, aber auch Kinder, selbst Neugeborene, sind betroffen.

Seit der Mitte des 20. Jahrhunderts wurden große Fortschritte in dem Verständnis der Erkrankung gemacht, im wesentlichen durch genetische und zellbiologische Forschung. Diese Erkenntnisse schlagen sich langsam auch in Verbesserungen der Therapie nieder, die aus der möglichst frühzeitigen Operation, Chemotherapie, Bestrahlung oder einer Kombination aller dieser Verfahren besteht. Immun- und Hormontherapie treten ergänzend hinzu.

Krebs kann viele verschiedene Symptome verursachen, abhängig von der Lokalisation, dem Charakter des bösartigen Tumors und davon, ob Metastasen vorhanden sind. Die meisten Krebserkrankungen können behandelt und viele geheilt werden, vor allem, wenn die Behandlung rechtzeitig beginnt.

Viele Arten von Krebs stehen im Zusammenhang mit Einflussfaktoren wie Zigarettenrauchen, Alkoholkonsum oder bestimmten Viren. Einige von diesen können vermieden werden, Vorbeugungs- und Impfprogramme sind weltweit von Bedeutung. Früherkennungsprogramme bei einigen Krebsarten wie z. B. dem Cervixkarzinom sind unumstritten, beim Prostatakrebs und anderen wird heftig um das Verhältnis von Kosten zu Nutzen und das Verhältnis von Nutzen zu Nebenwirkungen diskutiert.

Geschichte

K. waren bereits lange vor unserer Zeitrechnung bekannt, wie z. B. eine recht genaue Beschreibung des Blasenkrebses der im Niltal lebenden Bauern aus dem Papyrus Ebers zeigt. Mumien aus dem alten Ägypten zeigen Spuren von K. an den Knochen. Hippokrates nannte gutartige Tumoren oncos, griech. für Anschwellung und bösartige Tumoren carcinos, griech. für Krebs. Die eigentümliche Wahl des Namens rührt möglicherweise vom Aussehen der Schnittfläche eines soliden bösartigen Tumors her mit einem runden harten Zentrum in der Mitte, umgeben von charakteristischen Ausläufern, die vage an die Silhouette eines Krebses erinnern. Später fügte er die Endung –oma, griech. für Schwellung hinzu, es ergab sich Carcinoma.

Wie eine Krabbe ihre Gliedmaßen aus allen Teilen ihres Körpers nach außen steckt, so schwellen bei dieser Krankheit die Venen auf, breiten sich aus und bilden eine ähnliche Figur, beschrieb Galen diese Erkrankung. Heute ist Karzinom der medizinische Ausdruck für bösartige Tumore, die vom Epithelgewebe abstammen. Celsus übersetzte carcinos in das lateinische cancer, das heute das englische Wort für Krebs geworden ist. Galen benutzte oncos um alle Tumore zu beschreiben und legte die Grundlage für das moderne Wort Onkologie.

Die Erforschung der Ursachen von K. ist über 2000 Jahre alt. 200 v. Chr. sah der griechisch-römische Arzt Galen eine chronische Entzündung als Ursache. 1761 vermutete der englische Mediziner John Hill einen Zusammenhang zwischen Schnupftabak und Nasenkrebs. Sir Percival Pott, ebenfalls Arzt aus England, beschrieb 1775 den Zusammenhang zwischen Krebs des Hodensacks und der Tätigkeit als Schornsteinfeger. Rudolf Virchow, der deutsche Pathologe, postulierte 1850, dass jeder Krebs von einer einzigen krebsartig entarteten Vorläuferzelle abstammt und begründete damit die heutige Auffassung von K. als Erkrankungen der Zelle. Der amerikanische Pathologe Francis Peyton Rous entdeckte bereits 1910, dass Krebs bei Hühnern durch Viren verursacht werden konnte, den Nobelpreis für diese Entdeckung erhielt er 1966. Katsusaburo Yamagiwa und Koichi Ichikawa zeigten im Jahr 1915, dass mit Kohleteer angepinselte Kaninchenohren zu bösartiger Entartung neigten. Seit den 1960er Jahren führten die neuen Erkenntnisse in der Virusforschung zu einer neuen Betrachtung der Krebsentstehung: Die Entdeckung der viralen Onkogene, der Tumorsuppressorgene und der Protoonkogene führten zur Bestätigung einer Hypothese des deutschen Biologen Theodor Boveri aus dem Jahre 1914: Krebs ist eine genetisch bedingte Erkrankung.

Begriffsbestimmung

Neoplasie und Neoplasma sind die wissenschaftliche Bezeichnung für die Neubildung von Gewebe, ein Neoplasma kann sich gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) verhalten.

Krebs ist ein oft gebrauchtes Wort, das normalerweise als Synonym verstanden wird mit malignem Neoplasma. Gelegentlich wird es (ungenau) anstelle von Karzinom, einer Untergruppe von bösartigen Tumoren, die von Epithelzellen ausgehen, gebraucht.

Tumor in der medizinischen Terminologie meint nichts mehr als Schwellung, neoplastisch, entzündlich, durch Unfall (Trauma) oder wie auch sonst immer entstanden. In der allgemeinen Sprache ist Tumor jedoch weitgehend synonym mit Neoplasma, bösartig oder gutartig. Das ist nicht ganz korrekt, weil es einige Neoplasien gibt, die keine Tumore bilden, zum Beispiel Leukämie oder das Carcinoma in situ. Und andererseits gibt es sehr viele Tumore, die keine Neoplasien darstellen, z. B. Blutergüsse und entzündliche Schwellungen.Krebse werden klassifiziert nach den Zelltypen, aus denen sie bestehen und deshalb nach dem Gewebe, von dem man glaubt, dass es der Ursprungsherd der malignen Neoplasie ist.

Karzinome sind bösartige Tumore die sich von den Epithelzellen der Haut, der Schleimhäute und der Drüsen ableiten. 80 % aller Krebse sind Karzinome wie z. B. der Brust-, der Prostata-, der Lungen- und der Dickdarmkrebs. Bösartige Tumore des Binde- oder Stützgewebes werden Sarkome genannt.

Maligne Lymphome und Leukämien sind bösartige Erkrankungen, die sich vom Blut und vom Knochenmark ableiten.

Wenn die Mesothelzellen der Pleura (des Lungenfells) und des Peritoneums (des Bauchfells) bösartig entarten, entstehen Mesotheliome.

Gliome sind Tumore, die von Zellen im Gehirn, den sog. Gliazellen ausgehen. Keimzelltumore bestehen aus entarteten Keimzellen, die üblicherweise in den Eierstöcken bzw. Hoden gefunden werden.

Chorioncarcinome sind Tumore der Plazenta (des Mutterkuchens).

Die Bezeichnungen für bösartige Tumore werden üblicherweise aus zwei Teilen gebildet. Der erste Teil besteht aus der lateinischen, griechischen oder deutschen Bezeichnung für das Organ oder die Lokalisation des Tumors, der zweite Teil kennzeichnet die Gewebeart, die bösartig entartet ist. Zum Beispiel wird ein bösartiger Tumor der Vorsteherdrüse Prostatakarzinom genannt. Ein bösartiger Tumor des Fettgewebes ist ein Liposarkom, der Magenschleimhaut ein Magenkarzinom. Bei gutartigen Tumoren wird oft der Zusatz –om gebraucht, ein gutartiger Muskeltumor der Gebärmutter heißt z. B. Uterusmyom. Die Nomenklatur ist aber nicht ganz regelmäßig, weil auch bösartige Tumore bisweilen mit –om bezeichnet werden, wie z. B. beim Neuroblastom und Melanom. In einigen Fällen werden Tumore auch nach dem Namen des Arztes, der sie zum ersten Mal beschrieben hat, benannt. Das Hodgkin Lymphom wurde 1832 zum ersten Mal von dem englischen Arzt Thomas Hodgkin beschrieben, der Wilms-Tumor vom deutschen Arzt Max Wilms, das Ewing – Sarkom vom amerikanischen Pathologen James Ewing.

Häufigkeit

Krebs bei Erwachsenen

In Europa und Nordamerika ist Krebs verantwortlich für ca. 25 % aller Todesfälle. Jährlich wird bei 0,5 % der Bevölkerung Krebs neu diagnostiziert. In Deutschland erkrankten im Jahre 2000 ca. 200.000 Männer und 194.700 Frauen an Krebs. An dieser Krankheit verstarben im gleichen Jahr 108.000 Männer und 100.000 Frauen.

Krebs ist eine Erkrankung des Alters: Das durchschnittliche Erkrankungsalter der Männer lag bei 66, der Frauen bei 67 Jahren.

Krebs der Prostata (20,3 %), der Lunge (13%) und des Darms (10%) sind die häufigsten bösartigen Erkrankungen der Männer, bei den Frauen führt bei den Neuerkrankungen der Brustkrebs (24,4%), gefolgt vom Lungen- (12%)- und Darmkrebs (11%).

Die höchste Sterblichkeit bei beiden Geschlechtern hat der Lungenkrebs (31 % aller Krebstodesfälle der Männer, 27 % der Frauen). An zweiter Stelle folgt beim Mann der Prostatakrebs (10%), bei der Frau der Brustkrebs mit 15%. Auf Platz drei steht bei Männern und Frauen mit jedem 10.ten Krebstodesfall der Darmkrebs.Seit den 1990er Jahren bleibt die Neuerkrankungsrate an Krebs auf gleichem Niveau, das Durchschnittsalter der Bevölkerung steigt jedoch an, so dass die altersstandardisierte Krebserkrankungsrate zurückgeht.

Krebs im Kindesalter

Krebs kann – wenn auch selten – bei jungen Kinder und Heranwachsenden auftreten. Die größte Inzidenz tritt im ersten Lebensjahr auf. Jährlich treten bei den unter 15jährigen in Deutschland etwa 1800 neue Fälle auf, das heißt von 100.000 Kindern erkranken 14 Kinder pro Jahr neu an Krebs, bis zu seinem 15. Lebensjahr erkrankt eines von 500 Kinder an einer bösartigen Erkrankung.. Nach den Unfällen sind die Krebserkrankungen die zweithäufigste Todesursache im Kindesalter.Der Anteil der Kinder an allen Krebskranken beträgt 1 %.

Die Leukämie ist mit 33 % die häufigste kindliche bösartige Erkrankung, gefolgt von den bösartigen Tumoren des ZNS (20 %) und den Malignen Lymphomen (12%). Der Rest besteht aus dem Wilms-Tumor, den Rhabdomyosarkomen aus dem Muskelgewebe, dem Retinoblastom, dem Osteosarkom und dem Ewing-Sarkom.

Die Überlebensrate bei Kindern hat sich durch die verbesserte Therapie in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, sie liegt 5 Jahre nach Diagnosestellung bei 79 %, 10 Jahre danach bei 73 %. Die Überlebenschance ist sehr gut für Kinder mit Neuroblastom, Wilms- Tumor und Retinoblastom, relativ gut für die Leukämie, sehr schlecht für die anderen Krebsarten.

Modelle der Tumorentstehung

Zellen teilen sich in fast allen Geweben und in allen Organen des Körpers. Das Gleichgewicht zwischen Zellteilung und Zelltod ist normalerweise genau geregelt, um Wachstum und Rückbildung, Funktion und Erneuerung der Organe zu gewährleisten. Mutationen stören diesen Prozess. Eine ungeregelte Zelteilung kann zu einem gutartigen oder einem bösartigen Tumor führen, bösartige Tumore infiltrieren Nachbargewebe und breiten sich metastatisch über den ganzen Körper aus. Dadurch bedrohen sie das Leben. Gutartige Tumore wachsen nur am Ort ihrer Entstehung, sie sind in der Regel nicht lebensgefährlich. (Ausnahmsweise können gutartige Tumore durch lokalen Druck, z. B. innerhalb des Gehirns lebensgefährliche Konsequenzen haben.)

Onkogene und Supressorgene

Protoonkogene sind Gene, die in jeder gesunden Körperzelle vorkommen und das Zellwachstum und die Zellteilung (Mitose) fördern. Tumorsuppressorgene, ebenfalls Bestandteile des normalen Genoms hemmen das Zellwachstum oder stoppen zeitweise die Zellteilung, damit eine DNA-Reparatur vorgenommen werden kann. Üblicherweise muss eine ganze Reihe von Mutationen an diesen Genen auftreten, bevor eine normale Zelle sich in eine Tumorzelle verwandelt.

Protoonkogene fördern das Zellwachstum auf verschiedenen Wegen. Viele können Hormone produzieren, die das Wachstum fördern. Andere Protoonkogene sind verantwortlich für das Signalübertragungssystem und die Signalrezeptoren an den Zellen und kontrollieren dadurch die Empfindlichkeit auf solche Hormone. Wieder andere produzieren Mitogene oder sie sind beteiligt an der Transkription der DNA in der Proteinsynthese. Mutationen in Protoonkogenen können dazu führen, dass die Menge oder die Aktivität des produzierten Proteins erhöht wird. Mutierte Protoonkogene nennt man Onkogene, Onkogene sind verantwortlich für exzessive Wachstumssignale. Unter dem Einfluss der Onkogene beginnen Zellen, sich unkontrolliert und exzessiv zu teilen.

Im allgemeinen sind Tumorsuppressoren Transkriptionsfaktoren, die durch Zellstress oder DNA-Schäden aktiviert werden. Eine Beschädigung der DNA führt durch freies genetisches Material und andere Signale zu Stoffwechselvorgängen, die die Aktivierung der Tumorsuppressorgene auslösen. Die Aufgabe solcher Gene ist es, den Zellzyklus anzuhalten, damit eine DNA-Reparatur ausgeführt werden kann. Dadurch wird verhindert, dass Mutationen an Tochterzellen weitergegeben werden. Ein typischer Tumorsuppressor ist das p53 Gen, ein Transkriptionsfaktor, der durch viele Zellstressoren aktiviert wird, z. B. Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Schäden durch UV-Bestrahlung.

Eine Mutation kann das Tumorsuppressorgen selbst beschädigen oder den Signalpfad, der es aktiviert, ausschalten. Die DNA-Reparatur verlangsamt sich oder wird gestoppt: DNA-Schäden sammeln sich ohne Reparatur an und können zum Krebs führen.

Im allgemeinen sind Mutationen in beiden Arten von Genen erforderlich, damit ein Krebs entsteht. Eine Mutation, die sich beispielsweise auf ein Protoonkogen beschränken würde, würde durch normale Tumorsuppressorgene unterdrückt, wie in der Knudson Hypothese (Knudsonsches Zwei-Treffer-Modell) zum ersten Mal vermutet wurde.

Aber auch eine Mutation in nur einem Suppressorgen würde ebenso wenig zum Krebs führen. Backup-Gene, die die Funktion der Gene vervielfältigen, würden dies verhindern. Nur wenn genug Protoonkogene zu Onkogenen mutiert sind und genug Tumorsuppressorgene deaktiviert oder beschädigt wurden, kann das Zellwachstum außer Kontrolle geraten. Die Rate an Mutationen nimmt mit steigendem Alter der Zelle zu, denn der DNA-Schaden ist eine sich selbst verstärkende Schleife, weil viele der mutierten Gene selbst eigentlich den Schaden an der DNS minimieren sollten.

Normalerweise sind Onkogene dominant, während mutierte Tumorsuppressorgene rezessiv sind. In den meisten Fällen reicht daher eine Mutation in einem Protoonkogen aus, um ein Onkogen zu erzeugen, während eine Mutation in beiden Tumorsuppressorgenen auftreten muss, um zu erreichen, dass das Gen komplett funktionslos wird. Aber auch hier gibt es Ausnahmen von der Regel: Bei vielen p53 Mutationen reicht ein einzelne Gen-Kopie aus, um das Tumorsuppressorgen komplett funktionsunfähig zu machen.

Vererbter Krebs

Mutationen von Tumorsuppressorgenen können nicht nur an die nächste Generation von Zellen, sondern auch an die nächste Menschengeneration weitergegeben werden. Daraus erwächst eine erhöhte erbliche Bereitschaft, an Krebs zu erkranken. Patienten mit dem Li-Fraumeni-Syndrom besitzen von Geburt an nur eine funktionsfähige Kopie des p53-Gens, sie entwickeln schon im Kindesalter Leukämien, Hirn- und Nebennierentumore, später sind es Karzinome der Lunge, der Prostata und der Bauchspeicheldrüse, die gehäuft auftreten. Patienten mit einem APC-Gen (Adenomatöse Polyposis coli Gen) haben ebenfalls eine angeborene Mutation eines Tumorsuppressorgens und entwickeln in jungen Jahren Karzinome des Darms, die aus massenhaft entstehenden, zunächst gutartigen, Darmpolypen entstanden sind. Die Xeroderma pigmentosa mit Karzinomen der Haut, das Retinoblastom mit bösartigen Tumoren der Netzhaut und die vererbbare Form des nicht polypösen Dickdarmkarzinoms (HNPCC) sind weitere Beispiele für ererbte Krebsdispositionen. Auch das ererbte HLA-System wirkt an der Krebsentstehung mit.

Mutagene und Karzinogene

Mutagene sind alle Substanzen und physikalischen Einflüsse, die Mutationen hervorrufen können, Karzinogene solche, die Krebs verursachen (UV-Bestrahlung, Zigarettenrauch, Asbest, Steinkohlenteer etc.). Viele Mutagene sind karzinogen, aber nicht alle Karzinogene sind mutagen. Es wird vermutet,dass die nicht mutagenen Karzinogene wie z. B. Alkohol oder Östrogene die Rate der Zellteilung steigern. Eine höhere Rate von Zellteilungen gibt den Reparaturenzymen weniger Chancen, beschädigte DNA zu reparieren und steigert damit die Wahrscheinlichkeit eines genetischen Fehlers.

Viren

Es wird vermutet, dass ca.15 % aller K. beim Menschen auf Virusinfekte zurückzuführen sind. Als Auslöser von bösartigen Tumoren werden das Ebstein-Barr-Virus (EBV), das Humane Herpesvirus 8 (HHV-8), das Hepatitis B – und das Hepatitis C – Virus (HBV, HBC), das Humane-T-Zell-Leukämievirus (HTLV), das Humane Immundefizienzvirus (HIV) und das Humane Papillomvirus (HPV) verdächtigt. Viren aktivieren Protoonkogene, sie inaktivieren Tumorsuppressorgene und sie schädigen Gene, die für den programmierten Zelltod (die Apoptose) oder die DNA-Reparatur zuständig sind. Viren erreichen dies, indem sie eigenen genetischen Code in die DNA der Wirtszelle integrieren: Entweder eigene Onkogene oder genetisches Material, das zufällig in der Nähe der zelleigenen Protoonkogene gelangt und zu einer Aktivierung derselben führt. Die gesamte Forschung über den Ursprung der Krebserkrankungen nahm ihren Ausgangspunkt von der Erforschung der Tumor erzeugenden Wirkung der Viren.Es ist bislang noch unmöglich, die Ursache jedes einzelenen bösartigen Tumors anzugeben. Molekularbiologische Untersuchungen erlauben jedoch bei manchem Tumor genauere Angaben zur Prognose. Mutationen im p53-Gen verschlechtern z. B. das Ansprechen auf die Chemotherapie, weil der Zelltod behindert wird.

Klonale Evolution

Eine Zelle auf dem Weg zur Tumorzelle hat noch nicht alle Möglichkeiten, die der bösartige Tumor in seiner vollen Ausprägung besitzt. Im Prozess der klonalen Evolution erwerben die anfangs nur durch wenige Mutationen veränderten Zellen schrittweise, durch weitere Mutationen und Selektion, alle Eigenschaften des bösartigen Wachstums.

Zu nennen ist da z. B. die Fähigkeit, zu metastasieren: Dieses setzt die Fähigkeit voraus, sich von den molekularen Bindungen an die Nachbarzellen zu lösen, fremdes Gewebe und Gefäßwände zu durchwandern, um dann in einer fremden Umgebung einen neuen Tumor ausbilden zu können.

Tumore können das Wachstum von Blutgefäßen fördern. Diese Blutgefäße bestehen aus normalem Gewebe, in seiner Gesamtheit nennt man dieses Gewebe das Stroma des Tumors. Ohne diese Möglichkeit der Angiogenese könnte der Tumor nur einen sehr kleinen Durchmesser erreichen, jedes weitere Wachstum würde an der mangelnden Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen scheitern.

Tumorzellen entgehen der Apoptose, dem programmierten Zelltod, der eine Erneuerung der Gewebe ermöglicht, ohne dass sie ständig an Größe und Gewicht zunehmen.

Krebsentstehung und Immunsystem

Das Immunsystem des Körpers erkennt Tumorzellen häufig als fremd, weil Tumorzellen abnorme (fremde) Antigene auf ihrer Oberfläche tragen. Die Immunabwehr funktioniert vor allem im Anfangsstadium eines Tumors, wenn nur eine oder wenige Zellen bösartig entartet sind. Bei größeren Tumoren tritt meist Immuntoleranz ein. Tumorzellen tragen eine Vielzahl ungewöhnlicher Antigene auf ihrer Oberfläche, die auch teilweise im Blut nachweisbar sind. Die Bestimmung dieser Tumorassoziierten Antigene in einer Blutprobe dient der Therapiekontrolle bei malignen Erkrankungen, teilweise auch der Früherkennung. Das Carcinoembryonale Antigen (CEA) wird zum Beispiel beim Dickdarmkrebs erhöht gefunden, das Prostataspezifische Antigen (PSA) eignet sich zur Früherkennung des Prostatakarzinoms.Wie wichtig ein funktionierendes Immunsystem für die Krebsabwehr ist, zeigt sich in der erhöhten Zahl bösartiger Tumore bei an AIDS erkrankten Patienten, bei solchen, die Immunsuppressiva wegen einer Organtransplantation nehmen müssen oder bei Menschen mit angeborenen Immundefekten.

Diagnose

Symptome

Die American Cancer Society nennt fünf allgemeine und sieben spezielle Anzeichen für Krebs, die auch im Frühstadium der Erkrankung auftreten können. (Natürlich können alle diese Symptome auch bei anderen Erkrankungen auftreten, manche, wie z. B. Fieber, sind sogar bei gutartigen Erkrankungen wie grippalen Infekten viel häufiger zu finden als bei bösartigen Leiden.)

Zu den allgemeinen Anzeichen zählen ein unerklärlicher Gewichtsverlust, Fieber, Schwäche, Schmerz und Hautveränderungen. Zu den spezifischeren Anzeichen zählen Veränderungen beim Wasserlassen oder Stuhlgang, schlecht heilende Wunden, ungewöhnliche Blutungen oder Ausfluss, eine Verdickung oder ein Knoten in der Brust oder einem anderen Körperteil, Schluckbeschwerden, anhaltender Husten oder Heiserkeit bzw. eine Veränderung an einer Warze oder einem Muttermal.

Natürlich hängt die Symptomatik wesentlich von der Art des bösartigen Tumors ab, einige Anzeichen sind aber bei vielen Tumorerkrankungen in gleicher oder ähnlicher Weise zu finden. Grob können Krebssymptome in drei Gruppen unterteilt werden: Zum einen kann der Tumor Beschwerden am Ort seiner Entstehung machen, zum anderen können Metastasen zu Komplikationen führen oder die Tumorerkrankung zeigt sich durch allgemeine körperliche Beschwerden wie Gewichtsverlust, Schwitzen und Blutarmut.

Die lokalen Krankheitsanzeichen zeigen sich häufig in einer derben, schmerzlosen Knotenbildung, einer ungewöhnlichen Blutung oder einem schlecht heilenden Geschwür. Der Druck auf einen Bronchus führt zu lang anhaltendem Husten, der Druck auf die ableitenden Gallewege zur Gelbsucht. Lang dauernde Heiserkeit kann ein Anzeichen für Kehlkopf- oder Schilddrüsenkrebs sein. Eine plötzliche Verstopfung oder Durchfall bei zuvor normalem Stuhlgang kann neben Blutbeimengungen im Stuhl ein Dickdarmkrebs anzeigen. Blut im Urin und vermehrtes oder erschwertes Wasserlassen kann einen Hinweis auf ein Blasen- oder Prostatacarcinom geben. Vor allem der Hautkrebs, Krebs der Mundhöhle aber auch -Penis- und Vaginalkrebs machen sich durch schlecht heilende Wunden bemerkbar. Ungewöhnliche Blutungen können sich als blutiger Auswurf beim Bronchialcarcinom zeigen, blutiger oder schwarzer Stuhl tritt bei Magen- und Darmkrebs auf. Durch unregelmäßigen blutigen Ausfluss kann sich sowohl ein Zervix- als auch ein Korpuscarcinom bemerkbar machen. So wie alle anderen ungewöhnlichen Veränderungen an der Brustwarze kann auch eine Blutung an dieser Stelle Frühzeichen einer Brustkrebserkrankung sein. Ein durch die Haut fühlbarer Knoten, z. B. am Hoden oder in der Brust, aber auch an allen anderen Stellen, kann ein Frühsymptom eines Brust- oder Hodenkrebses oder einer anderen bösartigen Erkrankung sein. Verdauungsstörungen wie z. B. Völlegefühl und Shcluckstörungen haben in der Regel andere Ursachen als Krebs, aber sie könne Anzeichen einer bösartigen Erkrankung der Speiseröhre, des Magens oder des Rachens sein. Jede Veränderung eines Muttermales oder einer Warze sollte Anlass zu einer gründlichen Untersuchung sein, um ein Malignes Melanom oder eine andere Hautkrebserkrankung wie den Stachelzellenkrebs (das Spinaliom) oder das Basaliom auszuschließen bzw. frühzeitig behandeln zu können.

Metastasen machen sich durch vergrößerte Lymphknoten bemerkbar, führen zu Knochenschmerzen oder Knochenbrüchen ohne nachvollziehbares Trauma. Die Leber kann vergrößert sein und sich derb und höckerig anfühlen, wenn sie von Metastasen durchsetzt ist. Eine Reihe von Tumoren wie z. B. das kleinzellige Bronchialcarcinom metastasiert bevorzugt in das Gehirn: Die ersten Anzeichen des Tumors sind dann oft Beschwerden wie bei einem Schlaganfall: Lähmungen, Schwindel und Sprachstörungen. Husten und blutiger Auswurf können durch Lungenmetastasen verursacht sein.

Symptomenkomplexe bösartiger Erkrankungen, die weder auf das lokale Wachstum noch auf die diffuse Metastasierung bezogen werden können, werden auch als paraneoplastische Syndrome bezeichnet. Paraneoplastische Syndrome können frühe Anzeichen bösartiger Erkrankungen sein.

So produzieren z. B. Bronchialcarcinome zeitweilig ACTH, ein Hormon, das sonst von der Hirnanhangdrüse hergestellt wird, um die Nebennierenrinde (NNR) zu stimulieren. Diese Überproduktion von ACTH durch den Tumor führt zu einer gesteigerten Cortisonproduktion der NNR mit der Folge eines Cushing Syndroms. Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Gewichtszunahme sowie erhöhte Blutzuckerwerte sind in diesem Fall Frühzeichen eines Bronchialcarcinoms.

Vor allem bei malignen Lymphomen tritt nächtliches Schwitzen auf, Fieber ist bisweilen ein frühes Symptom des Hodgkin Lymphoms.

Gewichtsverlust bei schlechtem Appetit bis hin zur völligen Auszehrung (Kachexie) ist eine Begleiterscheinung vieler Tumore. Der Einfluss auf die Blutgerinnung mit der Folge vermehrter Thrombosen und die Blutarmut können ebenfalls paraneoplastische Syndrome darstellen. Vor allem bei Magen- und Dickdarmkrebs kann anhaltende Schwäche durch chronischen, oft unbemerkten, Blutverlust erstes Anzeichen der Erkrankung sein.

Schmerzen treten bei Krebserkrankungen häufig auf, mit Ausnahme primärer Knochenkrebs- und Hodenkrebserkrankungen leider erst als Spätsymptome. Gerade die schmerzlose Schwellung ist bei vielen bösartigen Tumoren eher charakteristisch als der schmerzhafte Tumor, der eher auf eine Entzündung oder Verletzung zurückzuführen ist.

Untersuchungen

Neben der Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) und einer gründlichen körperlichen Untersuchung bei jedem Patienten kommen verschiedene Blutuntersuchungen, der Einsatz bildgebender sowie endoskopischer Verfahren entsprechend dem speziellen Verdacht zum Einsatz.An bildgebenden Verfahren kommt die Sonografie,das konventionelle Röntgen, die Computertomografie (CT), die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Szintigrafie in Betracht. Endoskopische Verfahren zur Krebsdiagnostik sind am häufigsten die Gastroskopie und die Kolonoskopie (Coloskopie) zur Untersuchung von Magen und (Dick)darm, häufig durchgeführt werden aber auch z. B. die Laparoskopie, die Bronchoskopie und Thorakoskopie sowie die Zystoskopie.

Biopsie

Ziel jeder Krebsdiagnostik ist die Sicherung der Diagnose durch feingewebliche Untersuchung. Dazu benötigt man eine Gewebeprobe, die durch eine Biopsie gewonnen wird.

Es gibt verschiedene Verfahren der Biospsie. Bei der Exzisionsbiopsie wird ein Gewebestück oder bei kleineren Veränderungen der gesamte sichtbare Tumor z. B. der Haut mit dem Skalpell herausgeschnitten. Bei verdächtigen Veränderungen an z. B. der Prostata ist dies nicht möglich, hier werden Gewebeproben durch Punktionen mit dünnen Hohlnadeln (Feinnadelbiopsie) gewonnen. Haben diese Nadeln einen größeren Durchmesser, spricht man auch von Stanzbiopsien. Bildgebende Verfahren wie die Sonografie oder die Röntgendurchleuchtung sind mitunter wertvolle Hilfen, um sicherzustellen, dass die Proben auch wirklich aus den verdächtigen Bezirken stammen. Bei der Endoskopie werden Biopsien mit Zangen entnommen. Bei der endoskopischen Polypektomie im Dickdarm wird der gesamte Polyp mit einer Elektroschlinge abgetragen, aus dem Darm geborgen und anschließend mikroskopisch untersucht.

Die größte Aussagekraft hat die Exzisionsbiopsie; nur sie erlaubt es, das Gewebe im ursprünglichen Zusammenhang zu untersuchen. Die Feinnadelbiopsie liefert dagegen oft nur einzelne Zellen. Einzelne Zellen werden auch bei Untersuchungen von Körperflüssigkeiten wie Urin, Punktaten von Ergüssen aus Körperhöhlen (Aszites aus der Bauchhöhle, Pleurapunktat aus dem Brustkorb) oder bei durch Abstrich gewonnen Proben (z. B. der Zervix nach Pap) zytologisch untersucht.

Die Biopsie ist eine kleine Operation und birgt demzufolge auch Risiken wie Blutung, Infektion und Verletzung der Nachbarorgane (z. B. des Darms bei der Leberblindpunktion)mit sich. Die Verschleppung von Tumorzellen längs des Stichkanals bei der Nadelbiopsie oder das Einbringen bösartiger Zellen in die Blutbahn ist möglich, geschieht aber nur sehr selten in Ausnahmefällen. Insgesamt ist eine Biopsie bei der Beachtung der nötigen Sorgfalt (Sterilität, Nadelkontrolle durch bildgebende Verfahren, Erfahrung des Untersuchers) eine nebenwirkungsarme Untersuchungsmethode, die auch schwer kranken Menschen ohne weiteres zugemutet werden darf.

Mikroskopische Diagnose

Das bei der Biopsie gewonnene Gewebe wird in Paraffin eingebettet,in hauchdünne Scheiben geschnitten, mit verschiedenen Farbstoffen gefärbt und dann unter dem Lichtmikroskop begutachtet. Wenn das Gewebe während einer Operation gewonnen wurde und das Ergebnis noch während des Eingriffs zur Verfügung stehen soll, dann wird das Gewebe tiefgefroren und in Scheiben geschnitten (Schnellschnittuntersuchung). Einzelne Zellen werden auf einem Objekträger ausgestrichen und angefärbt.

Krebszellen und Gewebe aus bösartigen Tumoren lassen sich anhand mehrerer charakteristischer Anzeichen unter dem Mikroskop von normalem Gewebe und von Gewebe aus gutartigen Tumoren unterscheiden.Krebsgewebe enthält eine übersteigerte Zahl von Zellteilungen, die Zellform und die Zellgröße variiert stark, die Struktur des normalen Gewebes fehlt, die Zellkerne sind größer und haben eine abweichende Form, ein bösartiger Tumor lässt sich schlecht vom umgebenden Gewebe abgrenzen. Auch das Einwachsen in Nachbargewebe und die Zerstörung der benachbarten Strukturen lässt sich unter dem Mikroskop feststellen. Das Fehlen spezieller Zell- und Gewebeeigenschaften wird als Entdifferenzierung bzw. Anaplasie bezeichnet. Je mehr spezielle Eigenschaften des Ursprungsgewebes dem bösartigen Tumor fehlen, um so stärker ist er entdifferenziert oder anaplastisch.

Gutartige Tumore zeigen als Hyperplasien oft nur eine gesteigerte Zellteilungsrate ohne Verlust der normalen Zellform und Differenzierung. Bei gesteigerter Rate an untypischen Zellen und zunehmendem Verlust der Gewebeorganisation spricht man von einer Dysplasie. Tumore, die alle Zeichen der Bösartigkeit zeigen, aber noch im normalen Gewebeverband liegen, ohne Nachbargewebe zu infiltrieren, werden als Carcinoma in situ bezeichnet.

Bei speziellen Fragestellungen wird die lichtmikroskopische Untersuchung durch eine elektronenmikroskopische ergänzt. Spezielle (sog. immunhistochemische) Färbungen benutzen spezifische Antikörper gegen Antigene auf Tumorzellen, die mit einem Farbstoff gekoppelt sind. Molekularbiologische Techniken erfassen Mutationen von Protoonkogenen und Supressorgenen, während zellgenetische Methoden einen abweichenden Gehalt an Chromosomen in bösartig verändertem Gewebe nachweisen.In der Regel entnimmt ein klinisch tätiger Arzt (Gynäkologe, Chirurg, Hautarzt etc.) die Proben, währen ein Pathologe die Untersuchungen vornimmt. Eine reibungslose Kommunikation mit Informationen über die Vorgeschichte, die Entnahmestelle etc bzw. die Sicherheit der Diagnose ist für ein gutes Ergebnis unentbehrlich.

Staging und Grading

Nicht nur die Krebsart sondern auch die Ausdehnung des bösartigen Leidens gehört zu einer exakten Krebsdiagnose, weil Krebserkrankungen in verschiedenen Stadien sehr unterschiedlich behandelt werden müssen. Nur durch eine weltweit einheitliche Klassifikation kann sichergestellt werden, dass Forschungsergebnisse verschiedener Behandlungszentren miteinander vergleichbar sind. Die meisten Tumore werden heute nach der international gültigen TNM – Klassifikation eingeteilt. T steht dabei für Tumor, N für node (engl. für Lymphknoten) und M für metastasis (engl. für Metastase). Jedem dieser Buchstaben werden Ziffern nachgestellt: T0 bis T4, N0 bis M3, M0 bis M1. Die beigefügte Null besagt, dass ein Tumor, ein Befall der Lymphknoten oder eine Fernmetastase ausgeschlossen wurde. Kann hierzu keine Angabe gemacht werden, folgt auf T, N und M ein X. Das Carcinoma in situ wird mit Tis klassifiziert. Je nach Tumorart werden definierte Gruppen von TNM-Klassen zu Stadien von 0 bis IV zusammengefasst. Das Carcinoma in situ (Tis) findet sich beispielsweise immer in Stadium 0, während ein Tumor ohne Befall von Lymphknoten (N0) meistens den Stadien I und II zugerechnet wird. Tumore mit Fernmetastasen (M1) werden in der Regel dem Stadium IV zugerechnet. Die Zuordnung zu diesen Stadien wird als Staging bezeichnet. Beim Grading wird der Tumor mit zunehmender Entdifferenzierung, der meist auch seiner biologischen Bösartigkeit entspricht, mit G1 bis G4 bezeichnet. Die TNM – Klassifikation wurde von der UICC (Internationale Vereinigung gegen Krebs, Union Internationale contre le Cancer) in den 1950er Jahren festgelegt und bis heute ständig weiterentwickelt. Zur Zeit ist die 6. Ausgabe aus dem Jahre 2003 gültig. Das TNM – System kann nicht angewendet werden auf die Leukämien und die malignen Lymphome. Leukämien werden nach der Zellzahl und der betroffenen Zellart klassifiziert, bei den malignen Lymphomen erfolgt die Stadieneinteilung nach der Ann-Arbor-Klassifikation.

Früherkennung

Bösartige Tumore können in einem frühen Stadium mit größerer Aussicht auf Erfolg behandelt werden als wenn sie schon weit fortgeschritten sind. Auf dieser Erkenntnis bauen die verschiedenen Strategien der Krebsfrüherkennung auf. In Deutschland sind Programme zur Früherkennung von Genital-, Brust-, Darm- und Hautkrebs bei Frauen sowie Prostata-, Haut- Genital und Darmkrebs bei Männern etabliert und kostenlose Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für Frauen wird dazu eine Untersuchung der inneren und äußeren Geschlechtsorgane ab dem 20. Lebensjahr angeboten, ab dem 30. Lebensjahr kommt die Tastuntersuchung der Brust und die Inspektion der Haut durch den Arzt hinzu. Bis zum Jahre 2006 soll ein flächendeckendes Mammografie – Screening Programm für alle Frauen vom 50. bis 69. Lebensjahr angeboten werden. Bei Männern besteht die empfohlene Krebsfrüherkennung in einer Tastuntersuchung der Prostata sowie einer Inspektion der Haut und des äußeren Genitales ab dem 45. Lebensjahr.

Für Frauen und Männer werden zur Darmkrebsfrüherkennung die Kosten für zwei Koloskopien (Darmspiegelungen) im Abstand von 10 Jahren ab dem 56. Lebensjahr von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Vom 50. bis zum 55. Lebensjahr soll die Früherkennung des Darmkrebses durch die Untersuchung des Stuhls auf verborgenes Blut erfolgen, diese Untersuchung kommt auch alternativ zum Einsatz, wenn der Versicherte das Angebot der Koloskopie nicht annehmen will oder kann.

Die Krebsfrüherkennung wird in Deutschland von etwa der Hälfte aller Frauen ab dem 20. Lebensjahr und von etwas weniger als 20 Prozent der anspruchsberechtigten Männer ab dem 45. Lebensjahr in Anspruch genommen.

Kritiker der gesamten Krebsfrüherkennung oder einzelner Teile davon befürchten, dass die Behandlung von Krebserkrankungen, die dem Träger in seinem Leben vielleicht nie geschadet hätten, zu inakzeptablen Nebenwirkungen führen.

Therapie

Am häufigsten wird Krebs durch eine Operation, Chemotherapie oder Bestrahlung behandelt. Häufig kommt eine Kombination dieser Methoden zur Anwendung. Immun- und Hormontherapie sind weitere Möglichkeiten. Die Wahl der Therapie hängt von der Art, der Lokalisation und der Bösartigkeit des Tumors ab sowie vom Stadium der Erkrankung als auch vom Zustand des Patienten. Fortlaufend werden neue Arten der Krebsbehandlung untersucht und befinden sich im experimentellen Stadium. Neue Behandlungsmethoden werden in kontrollierten Studien überprüft, bevor sie zur allgemeinen Anwendung empfohlen werden können. Bei manchen Tumoren wie den malignen Lymphomen werden Therapien fast ausschließlich im Rahmen solcher Studien durchgeführt. Die Krebstherapie erfolgt heute fast immer interdisziplinär in einem Team aus Chirurgen, Strahlentherapeuten, internistischen Onkologen, Hausärzten, Pathologen, Radiologen und anderen Fachdisziplinen, abhängig von der Art und dem Stadium des behandelten Tumors. Die komplette Entfernung des Krebses mit dem geringsten Schaden für den Rest des Körpers ist das Ziel der Krebstherapie. Manchmal kann dies durch eine Operation erreicht werden, aber die Fähigkeit des Krebses, in benachbarte Gewebe zu infiltrieren oder sich an entfernte Orte zu verbreiten, manchmal mit vielen Mikrometastasen, begrenzt oft die Effektivität einer Operation. Der Einsatz der Chemotherapie findet seine Grenzen in der Giftigkeit für andere Gewebe des Körpers. Ebenso kann auch eine Bestrahlung erhebliche Schäden an gesunden Geweben erzeugen.Krebs bezeichnet eine ganze Klasse von Krankheiten, es ist daher unwahrscheinlich, dass es jemals eine einzige Heilmethode für alle Formen von Krebs geben wird

Operation

Die Operation ist die älteste Form der Krebstherapie. Krebs kann geheilt werden, wenn er vollständig durch eine Operation entfernt wird. Dies ist leider nicht immer möglich. Falls der Krebs vor der Operation an andere Stellen des Körpers metastasiert hat, wird die komplette operative Entfernung in der Regel unmöglich sein. Das Ziel der Operation kann entweder die Entfernung des Tumors oder des ganzen Organs sein. Eine einzelne Krebszelle ist unsichtbar für das Auge des Operateurs, aber sie kann wieder zu einem neuen Tumor heranwachsen; ein Prozess, den man Rezidiv nennt. Aus diesem Grunde wird der Pathologe die chirurgische Probe untersuchen, um zu bestimmen, dass ein Rand von gesundem Gewebe vorhanden ist. Auf diese Weise wird die Chance reduziert, dass mikroskopische Krebsreste im Patienten zurückgelassen wurden.

Neue Operationsverfahren und Methoden der Intensivmedizin erlauben Eingriffe, die noch vor einigen Jahrzehnten undenkbar gewesen wären. Andererseits erlaubt die Kombination von Operation mit anderen Behandlungsmethoden, den Eingriff weniger radikal zu gestalten, z. B. bei der Brust erhaltenden Brustkrebsoperation. Durch die Kombination mit anderen Therapieverfahren wurde der Erfolg der operativen Maßnahme gesteigert: So konnten z. B. nur 20 % der Rhabdomyosarkome (Muskeltumor, der oft bei Kindern auftritt) allein mit Operation geheilt werden, in Kombination mit Bestrahlung und Chemotherapie stieg die Heilungsrate auf 80 %.

Zusätzlich zur Entfernung des Primärtumors ist die Operation oft auch nötig für das Staging, z. B. um Lymphknoten zur histologischen Untersuchung zu gewinnen. Das korrekte Staging ist eine wesentliche Voraussetzung für eine exakte Prognose und entscheidend für die Festlegung des Therapieplans, ob z. B. eine adjuvante Chemotherapie oder Bestrahlung zusätzlich zur Operation erforderlich ist oder nicht.

Gelegentlich wird auch eine Operation notwendig, um Schmerzen oder Funktionsstörungen zu lindern, so z. B. bei Kompression des Rückenmarks oder Blasenobstruktion. Diese Maßnahmen werden als palliative Behandlung bezeichnet.

Eine echte Krebsvorsorge wird bei der Operation des Hodenhochstands durch die Orchidopexie geleistet. Auch die teilweise oder komplette Entfernung des Dickdarms bei schwerer, nicht anders behandelbarer Colitis ulcerosa oder Polyposis coli dient der Vermeidung von Krebserkrankungen.

Strahlenherapie

Bestrahlung (auch Radiatio genannt) ist der Gebrauch von ionisierender Strahlung wie Röntgenstrahlen, Gamma- und Teilchenstrahlung, um Krebszellen zu töten und Tumore zu verkleinern.

Am häufigsten erfolgt die Bestrahlung von außen durch die Haut als perkutane Therapie. Bei der Brachytherapie erfolgt die Bestrahlung von innen, in dem die Strahlenquelle nahe an den Tumor gebracht wird. Die Strahlenquellen werden dabei entweder in Hohlräumen des Körpers (z. B. Speiseröhre) platziert oder direkt in den Tumor eingesetzt. Bei der intraoperativen Bestrahlung werden Tumorreste mit beschleunigten Elektronen bestrahlt. Die Verabreichung radioaktiver Medikamente führt ebenfalls zu einer inneren Bestrahlung der Organe, in dem sich das sog. Radiopharmakon anreichert, z. B. radioaktives Jod in der Schilddrüse bei der Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms.

Die Wirkungen der Bestrahlung sind im Gegensatz zur Chemotherapie begrenzt auf die Region, die behandelt wird. Im Gegensatz zur Operation ist sie wenig effektiv in der vollständigen Zerstörung eines solide aufgebauten Tumors, erreicht aber auch einzelne Krebszellen, die außerhalb des sichtbaren Tumors liegen. So wird die Strahlentherapie zum idealen Kombinationspartner der Chirurgie, wenn es um die lokale Begrenzung des operativen Eingriffs geht.

Die Bestrahlung schädigt die DNA in den Zellkernen des bestrahlten Gebiets, dadurch können sich die Zellen nicht mehr teilen und sterben schließlich ab. Obwohl die Bestrahlung sowohl Krebszellen als auch normale Zellen schädigt, sind die Krebszellen stärker betroffen, weil sie sich häufiger teilen. Die meisten normalen Zellen können sich wieder erholen und regelrecht arbeiten. Das Ziel der Strahlentherapie ist es, so viele Krebszellen wie möglich zu beschädigen, dabei aber die nahe gelegenen gesunden Gewebe zu schonen. Die exakte Bestrahlungsplanung, heute oft per Computersimulation, sorgt dafür, dass der Tumor die höchste Strahlendosis erhält und das umliegende Gewebe möglichst geschont wird. Die Gesamtdosis wird in mehreren Fraktionen (Teilportionen) verabreicht, dadurch kann sich das gesunde Gewebe zwischen den Sitzungen erholen. Auf diese Weise werden meist 4 bis 5 Bestrahlungen pro Woche bei einer Serie von 25 bis 35 Einzelbehandlungen durchgeführt, die genaue Anzahl hängt aber vom Einzelfall ab.

Die Strahlentherapie kann zur Behandlung fast jeden soliden bösartigen Tumors eingesetzt werden. Die Dosis der Bestrahlung hängt von einer Reihe von Faktoren ab, einschließlich der Strahlenempfindlichkeit jedes Krebstyps und davon, ob Gewebe oder Organe in der Nähe liegen, die möglicherweise durch die Bestrahlung geschädigt werden.

Wie bei jeder Art der Behandlung gibt es auch Nebenwirkungen der Strahlentherapie. Diese Nebenwirkungen bestehen aus vorübergehenden, reversiblen und dauerhaften, irreversiblen Schäden. Bei Bestrahlung des Bauchraums treten Übelkeit und Durchfälle oder Beschwerden einer Blasenentzündung auf, Schluckstörungen und Entzündungen der Mundschleimhaut sind Nebenwirkungen einer Strahlentherapie im Kopf- und Halsbereich. Bei jeder Bestrahlung durch die Haut können Hautreizungen mit Rötungen und Entzündung auftreten. Fistelbildungen innerer Organe, Narben und Verhärtungen der Haut sind dauerhafte Nebenwirkungen.

Chemotherapie

Chemotherapie ist die Behandlung mit Medikamenten, die Infektionserreger oder bösartige Zellen schädigen oder abtöten. Infektionskrankheiten behandelt man mit Antibiotika, Krebserkrankungen mit Zytostatika. Zytostatika erreichen Krebszellen im gesamten Körper mit Ausnahme einiger Regionen wie z. B. dem Gehirn (Blut-Hirn-Schranke).

Die Chemotherapie maligner Erkrankungen kommt daher bei metastasierten Tumoren als Ergänzung zu den nur lokal wirksamen Verfahren Operation und Bestrahlung in Frage, bei Leukämien und malignen Lymphomen auch als alleinige Therapie. Als adjuvante Therapie bezeichnet man die Chemotherapie nach der Operation, um das Behandlungsergebnis zu verbessern, also einem Rezidiv vorzubeugen. Neoadjuvant wird die Behandlung mit Zytostatika genannt, wenn die Chemotherapie der Operation vorangeht.

Die erste Chemotherapie maligner Erkrankungen wurde 1946 mit Stickstoff-Lost beim Morbus Hodgkin und anderen malignen Lyphomen durchgeführt. Mittlerweile sind über 100 verschiedene Zytostatika bekannt, die teils synthetischer, teils natürlicher Herkunft sind. Sie wirken auf den Zellkern, betroffen sind in erster Linie Zellen, die sich teilen. Aus diesem Grunde schädigen Zytostatika besonders stark die sich häufig teilenden Krebszellen. Bei diesen Zellen sollen sie den programmierten Zelltod, die Apoptose, auslösen. In der Regel werden mehrere verschiedene Zytostatika gleichzeitig gegeben (Kombinations- bzw. Polychemotherapie), um eine stärkere Wirkung bei weniger Nebenwirkungen zu erzeugen. Nur das Burkitt-Lymohom und das Chorioncarcinom lassen sich effektiv mit einer Monotherapie heilen.

Genau so wie bei der Behandlung von Infektionskrankheiten besteht auch bei der Chemotherapie bösartiger Tumore das Problem der Resistenz. Manche Tumore sind von Anfang an resistent gegen bestimmte Zytostatika, andere erlangen diese Eigenschaft erst unter der Therapie.

Das Ziel der Chemotherapie ist eine Heilung, eine Lebensverlängerung oder eine Besserung von Schmerzen und anderen Beschwerden. Heilungen sind möglich bei Leukämien und malignen Lymphomen. (Akute Leukämien im Kindesalter lassen sich in über 70 % dauerhaft heilen.) Eine Heilung ist nicht möglich, wenn Prostata-, Darm oder Brustkrebs und andere solide Tumore bereits Metastasen gebildet haben. Eine Chemotherapie kann aber in diesen Fällen die Lebenszeit verlängern und/oder die Lebensqualität bessern.

Zytostatika haben eine Reihe von Nebenwirkungen. Besonders betroffen sind in erster Linie Schädigungen der normalen Gewebe des Körpers, deren Zellen sich besonders häufig teilen, das sind z. B. die Schleimhäute des Magen-Darm-Trakts und die blutbildenden Zellen im Knochenmark. Die Schädigung dieser Zellen und Gewebe führt zu Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall, Blutarmut und Anfälligkeit für Infektionskrankheiten durch Mangel an weißen Blutkörperchen (Leukozyten) bzw. Blutungsneigung durch Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten). Gegen Übelkeit und Erbrechen werden heute schon vor dem Beginn der Chemotherapie Medikamente verabreicht, Blutarmut und Infektionskrankheiten werden symptomatisch behandelt. Bisweilen werden auch sog. hämatopoetische Wachstumsfaktoren gegeben, um den Abfall der Zellen des Blutes zu bremsen.

Die Knochenmarkstransplantation ist eine Möglichkeit, auch sehr aggressive Chemotherapien durchzuführen. (Bei vielen Leukämien und Lymphomen ist sie darüber hinaus die Methode der Wahl, um nach der Zerstörung sämtlicher blutbildender Zellen inklusive der bösartigen wieder ein neues, gesundes Knochenmark zu transplantieren.) Der Haarausfall lässt sich kaum vermeiden, bildet sich aber immer wieder zurück. Die Chemotherapie wird in sog. Zyklen oder Kursen mit behandlungsfreien Intervallen durchgeführt, in denen sich die geschädigten gesunden Zellen wieder erholen sollen. Der gesamte Behandlungsplan wird oft als sog. Protokoll zusammengefasst, dieses enthält dann die Dosierung der einzelnen Zytostatika und ihre zeitliche Anwendung.

Zytostatika wirken aufgrund ihres Wirkmechanismus durch DNA Schädigung selbst krebserzeugend. Bei geheilten Patienten, die wegen eines Hodgkin Lymphoms eine Chemotherapie erhielten ist 10 Jahre lang nach der Therapie das Risiko, an einer akuten Leukämie zu erkranken um das 20 bis 40 fache erhöht; danach sinkt es wieder ab. Viele Zytostatika schädigen das Herzgewebe, das Nervensystem oder das Lungengewebe. Bei der Anwendung dieser Medikamente darf eine bestimmte Höchstdosis nicht überschritten werden, es sind darüber hinaus spezielle Kontrolluntersuchungen (z. B. Echokardiografie) während der Therapie erforderlich, um Langzeitschäden zu vermeiden.

Zytostatika können als Tabletten geschluckt oder müssen als Injektion oder Infusion verabreicht werden. Ist eine regelmäßige Injektion erforderlich, kann die Anlage eines venösen Ports das lästige, schmerzhafte und teilweise vergebliche Suchen nach Venen vermeiden. Der Port ist ein kleiner Plastikbehälter, der unter der Haut liegt, Verbindung zu einer großen Vene hat und beliebig oft und relativ einfach durch die Haut zu punktieren ist. Die überwiegende Zahl der Chemotherapien wird heute ambulant durchgeführt.

Immuntherapie

Antigene auf Tumorzellen unterscheiden sich oft nur wenig von solchen auf normalen Zellen und sie sind nicht spezifisch für einen bestimmten Tumor. Trotzdem ist es gelungen, eine Immuntherapie gegen Krebs in einigen Fällen zu entwickeln, d. h. Teilkomponenten des Immunsystems zur Abwehr gegen den Krebs zu nutzen.

Interferon, ein Zellhormon (Zytokin), wurde 1957 entdeckt. Die Interferone sind eigentlich eine ganze Gruppe von Substanzen, die eine Vielzahl von Wirkungen im Immunsystem zeigen. Anfänglich erkannte man ihren Nutzen bei Virusinfekten, mittlerweile ist bekannt, dass sie bei der Abwehr bösartiger Tumore helfen können. Sie können eine ganze Reihe immunkompetenter Zellen wie Makrophagen und T-Lymphozyten anregen, auf der Oberfläche bösartiger Zellen fördern sie die Ausbildung von Markierungen, die dem Immunsystem anzeigen, das die Zelle fremd ist und zerstört werden sollte. Seit 1979 in der Krebstherapie eingesetzt, ist die Wirkung eher enttäuschend. Außer in der Behandlung einzelner seltener Krebsleiden wie der Haarzelleukämie hat Interferon allenfalls den Status eines adjuvanten Heilmittels oder steht wie beim malignen Melanom im Stadium der klinischen Erprobung.

Ein weiteres Zytokin ist das Interleukin-2, ein Zellhormon, das von weißen Blutkörperchen gebildet wird und die Ausreifung weiterer Zellen des Immunsystems fördert. Interleukin-2 ist zur Behandlung des Nierenzellkarzinoms unter dem Handelsnamen Proleukin ® zugelassen, die Behandlung des malignen Melanoms mit diesem Mittel ist noch im Stadium der Erprobung. Ob die 25 anderen Interleukine, die bisher bekannt sind, für die Krebstherapie von Bedeutung sein werden, ist ebenfalls Gegenstand der Forschung.

Ein weiterer Ansatz in der immunologischen Therapie ist die sog. Impfung gegen Krebs. Hiermit ist nicht die Schutzimpfung gegen krebserzeugende Viren gemeint, sondern eine Behandlung krebskranker Patienten. Es wurden Versuche angestellt mit Tumorantigenen und inaktivierten Tumorzellen. Über das Versuchsstadium hinaus ist bisher keines dieser Verfahren gekommen, jede Anwendung am Menschen sollte auch nur im Rahmen klinischer Studien erfolgen. Leider gibt es eine Reihe unseriöser Angebote in dieser Therapierichtung mit unhaltbaren Versprechungen.

Monoklonale Antikörper, die außerhalb des menschlichen Körpers gentechnologisch hergestellt werden, haben bei bestimmten Krebsformen in bestimmten Stadien schon einen festen Platz in der Therapie. In der Brustkrebstherapie ist seit dem Jahr 2000 der Antikörper Trastuzumab (Herceptin ®) in der EU zugelassen. Der Antikörper bindet an spezielle Rezeptoren auf Brustkrebstumorzellen und blockiert dort ein bestimmtes Wachstumssignal. Der entsprechende Rezeptor (der Humane Epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor 2, abgek. Her 2) ist in der nötigen Dichte nur bei ca. 25 bis 33 % der bösartigen Tumoren der Brust nachweisbar. Auch reicht die alleinige Antikörpertherapie nicht aus, sie ist nur Ergänzung der bisherigen Standardbehandlung mit Operation, Bestrahlung und Chemotherapie. Alemtuzumab (MabCampath®) und Rituximab (MabThera®) sind zwei monoklonale Antikörperpräparate in der Behandlung bestimmter Formen der Leukämie und maligner Lymphome. In Therapiestudien wird die Wirksamkeit von Antikörpern untersucht, die an ein Zytostatikum gekoppelt sind und so dieses Medikament gezielt und selektiv zur Krebszelle tragen.

Hormontherapie

Hormone haben auf viele Organe des Körpers eine wachstumsfördernde Wirkung, bisweilen auch noch auf bösartige Tumore dieser Organe. Aus diesem Grunde lassen sich manche Tumorarten mittels einer Hormonentzugstherapie behandeln. Heutzutage wird dies beim Brust- und Gebärmutterkrebs sowie beim Prostatakrebs durchgeführt.

Die operative Entfernung der Eierstöcke vor den Wechseljahren bzw. der Hoden in jedem Lebensalter ist eine Möglichkeit der Therapie, hierbei werden die Bildungsstätten der Geschlechtshormone Östrogen bzw. Testosteron irreversibel ausgeschaltet. Als Alternative kommt eine Hemmung der Hormonproduktion über die medikamentöse Beeinflussung der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in Frage. Dies geschieht durch LH-RH-Analoga (z. B. Leuprorelinacetat Trenantone®). Sie ähneln den im Zwischenhirn gebildeten Neurohormon LH-RH, das in der Hypophyse die Bildung von LH, FSH bzw. ICSH fördert. Die Analoga sind allerdings gegenüber ihrem Vorbild so abgeändert, dass sie keine fördernde, sondern eine hemmende Wirkung an der Hirnanhangdrüse entfalten. Der Mangel an LH, FSH bzw. ICSH führt bei der Frau zum Stillstand der Östrogenproduktion in den Eierstöcken, beim Mann analog zur Hemmung der Testosteronproduktion im Hoden. Die Wirkung ist reversibel nach Absetzen des Medikaments.

Hormonantagonisten besetzen Hormonrezeptoren der Zellen, ohne selbst eine Hormonwirkung zu entfalten. Sie blockieren damit die Wirkung der natürlichen Hormone durch Blockade der Rezetporen. Ein Antagonist des Östrogens ist das Tamoxifen (z. B. Nolvadex®), es hemmt die Wirkung des weiblichen Geschlechtshormons an der Brustdrüse und wird zur Behandlung des Brustkrebses eingesetzt. Antagonist des männlichen Geschlechtshormons Testosteron ist der Wirkstoff Cyproteronacetat (z. B. Androcur ®), er kommt beim Prostatakrebs zum Einsatz.

Aromatasehemmer (z. B. Exemestan, Aromasin®) hemmen die Umwandlung von Vorläuferverbindungen zum Östrogen, der bei Frauen im Fettgewebe stattfindet. Aromatasehemmer werden zur Behandlung des Brustkrebses nach den Wechseljahren eingesetzt, wenn der Brustkrebs Hormonrezeptoren aufwies.

Beim Gebärmutterkrebs werden zunächst Gestagene, bei mangelndem Erfolg auch Aromatasehemmer und Hormonantagonisten (Antiöstrogene) angewendet.

Der künstliche Hormonentzug löst Beschwerden aus, wie sie sonst bei den Wechseljahren der Frau auftreten können: Hitzewallungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Antriebslosigkeit.

Die Hormontherapie kann alleine keine Heilung erbringen, sie wird nur als Zusatztherapie zur Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie eingesetzt bzw. zur Beschwerdelinderung oder Lebensverlängerung bei ansonsten nicht mehr anders zu behandelnden hormonsensitiven Tumoren.

Alternative Medizin

Die Anzahl angebotener Therapien ohne wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit ist besonders im Bereich der Krebsbehandlung sehr groß. Sie reicht von der Anwendung diverser pflanzlicher Präparate über homöopathische Medikamente bis hin zur Anwendung von Magnetfeldern. Auch die in Europa und Asien verbreitete Anwendung von Mistelpräparaten kann sich nicht auf beweiskräftige klinische Untersuchungen stützen. Das amerikanische National Cancer Institute rät von der Anwendung ab, die Food and Drug Administration (FDA), zuständig für die Sicherheit von Arzneimitteln in den USA, hält die Behandlung mit Mistelextrakten für nicht sicher und nicht effektiv.

Krebsprävention

Es ist völlig unmöglich, Krebs durch Vorbeugung völlig zu verhindern. Es ist ebenfalls unmöglich, in jedem Einzelfall zu bestimmen, welche Ursache eine bestimmte Krebserkrankung hat. Aber das Risiko, an Krebs zu erkranken lässt sich deutlich senken.

Die effektivste Maßnahme der Vorbeugung ist der Verzicht auf das Zigarettenrauchen. Ca. 25 bis 30 % der Krebsfälle in Deutschland werden durch das Rauchen ausgelöst. Zigarettenrauch enthält Dutzende von krebserzeugenden Substanzen. Von der Krebsgefährdung durch Rauchen sind die Mundhöhle, die Speiseröhre, der Kehlkopf, die Lunge, die Bauchspeicheldrüse, die Harnblase, der Gebärmutterhals, die Niere und das Blut betroffen. Auch Passivrauchen wirkt krebserregend.

Viel umstrittener ist dagegen die Bedeutung der Ernährung für die Krebsprävention, konnten doch neuere Studien die Wirksamkeit einer erhöhten Zufuhr an Obst und Gemüse sowie Ballaststoffen für die Krebsprävention nicht bestätigen. Da diese Ernährungsweise jedoch auch anderen Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbeugt, hält man im Prinzip an der Empfehlung einer ballaststoffreichen und fettarmen Ernährung mit täglich fünf Portionen Obst oder Gemüse fest. Die Einnahme von Vitaminpräparaten beugt Krebserkrankungen nicht vor, eine Studie mit Beta-Karotin zeigte sogar eine leichte Erhöhung der Tumorrate bei Rauchern.

Übermäßiger Alkoholkonsum begünstigt bösartige Tumore der Mundhöhle, des Rachens, der Speiseröhre, des Kehlkopfs und der Leber. Asbeststaub, Teer und Vinylchlorid sind Beispiele für Stoffe, die eine Krebsgefährdung am Arbeitsplatz bedingen. Auch Luftschadstoffe können die Krebsrate vor allem im Bereich der Atmungsorgane erhöhen. Der Schutz vor krebserregenden Infektionskrankheiten wie Hepatitis oder AIDS durch Impfung bzw. Kondomgebrauch schützt auch vor Krebs. Demnächst wird möglicherweise das Zervixkarzinom durch eine Impfung gegen Papillomviren gänzlich auszurotten sein. Auch der Verzicht auf unnötige Röntgenaufnahmen gehört zur Krebsprävention.

Quellen

Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg

American Cancer Society (engl.)

National Cancer Institute (engl.)

International Union against Cancer (engl.)

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Kokain

Kokain (auch: Cocain; in der Aymara-Sprache – einer indigenen Sprache Südamerikas – bedeutet Coca Baum), psychoaktives Alkaloid aus den Blättern des Kokastrauchs, bewirkt in kleinen Mengen eine Enthemmung und Euphorie, dämpft den Hunger, bei wiederholtem Gebrauch kann es Depressionen, geistige Verwirrung, Verfolgungswahn, Halluzinationen und asoziale Persönlichkeitsveränderungen hervorrufen. Durch die Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz, im Extremfall das Auslösen von Kammerflimmern, kann es schon beim ersten Gebrauch zum Tod oder zum Herzinfarkt oder Schlaganfall führen. Es wird niemals rein verkauft, sondern ist mit anderen Substanzen gestreckt, die ebenfalls sehr giftig sein können. Eine Sucht entwickelt sich schnell, oft schon nach dem ersten Konsum. Die Herstellung und der Besitz von K. ist in Deutschland nach dem Betäubungsmittelgesetz verboten. K. ist auch in fast allen anderen Ländern eine illegale Droge.

Geschichte

Der Kokastrauch wächst wild in Peru, Bolivien und Ecuador, kultiviert noch in einigen anderen südamerikanischen Ländern und auf Java. Seit Jahrtausenden haben die Eingeborenen Perus und Boliviens Kokablätter aus Vergnügen, bei kultischen Handlungen oder zur Bekämpfung von Hunger und Erschöpfung gekaut, die ältesten archäologischen Nachweise datieren auf die Zeit um 3000 v. Chr.

In der Mitte des 19. Jh. kam das Kokablatt nach Europa, der Göttinger Chemiestudent Albert Niemann entdeckte 1860 das wirksame Alkaloid der Kokablätter und nannte es in seiner Doktararbeit Cocain. Bereits 1862 brachte die Firma E. Merck Cocainum hydrochloricum auf den Markt. 1863 entwickelte der korsische Chemiker und Apotheker Angelo Mariani einen Wein mit Kokainzusatz, der als Vin Mariani bald Weltruhm erlangte. Der Wein sollte bei Depressionen, Grippe, Neuralgie, Mutlosigkeit und Erschöpfungszuständen helfen, auch als Aphrodisiakum wurde er empfohlen. Dichter, Musiker, Staatsoberhäupter und selbst Papst Leo XIII. sowie dessen Nachfolger Pius X. waren voll des öffentlichen Lobes über dieses Getränk. Durch den Erfolg des Vin Mariani angeregt, wurde K. bald auch in der medizinischen Wissenschaft untersucht.

1884 publizierte ein junger Arzt am Wiener Allgemeinen Krankenhaus, Sigmund Freud, seine Arbeit Über Coca. Freud sah viele Anwendungsgebiete für K.: Depression, Schwäche bei z. B. Tuberkulose, Morphin- und Alkoholsucht. Sein Wiener Kollege Carl Koller hatte von Freuds Entdeckung der lokal betäubenden Wirkung am Auge gehört, Koller führte die entsprechenden Tierversuche durch und veröffentlichte seine Erkenntnisse auf dem Kongress der Augenärzte in Heidelberg. Die Entdeckung der lokalanästhetischen Wirkung des Kokains revolutionierte die operative Behandlung der Augenkrankheiten. Koller wurde weltberühmt, zu Freuds großem Ärger erwähnte er niemals, wem er seine Erkenntnis eigentlich verdankte. Freud arbeitete weiter an seinen Studien über K., erntete damit aber immer mehr Kritik von seinen Kollegen, die zunehmend die Gefahr der suchterzeugenden Droge erkannten. Freud hatte versucht, seinen morphinabhängigen Kollegen Fleischl-Marxow mit K. von der Sucht zu befreien. Fleischl wurde zusätzlich abhängig vom K., brauchte immer mehr davon. Er entwickelte, bevor er starb, eine Psychose mit quälenden Halluzinationen von Schlangen, die seinen ganzen Körper entlang krochen. Dies war für Freud das Ende der Forschung über K., zeitlebens machte er sich Vorwürfe über den Tod des Freundes.

1885 braute der amerikanische Apotheker John Styth Pemberton ein Konkurrenzprodukt zum Vin Mariani – Pemberton’s French Wine Coca, welches 1886 Coca Cola genannt wurde und eher als Heilmittel gegen mancherlei Beschwerden denn als Erfrischungsgetränk angeboten wurde. Das K. wurde aus der Coca Cola erst 1903 entfernt. Alkoholfrei wurde die dunkelbraune Limonade aber schon 20 Jahre vorher, da die zunehmende amerikanische Mäßigungsbewegung Umsatzeinbußen befürchten ließ. Kokainfreie Extrakte aus Kokablättern sind immer noch in diesem Flagschiffprodukt des amerikanischen way of life enthalten, als Ersatz für das fehlende K. wurde der Koffeingehalt erhöht.

Die ersten kritische Berichte über das neue Heilmittel waren ab 1886 in medizinischen Zeitschriften zu lesen, es wurde über unerwartete Todesfälle, in erster Linie durch Herzversagen, berichtet. Später kamen Berichte über die regelmäßig auftretende Sucht und die manchmal auftretenden Psychosen hinzu; spätestens seit Mitte der 1890er Jahre war klar, dass K. als Medikament nicht zu gebrauchen ist. Die einzige Ausnahme hiervon bildete die Anwendung von K. als Lokalanästhetikum, obwohl auch hier seit 1889 mit dem synthetischen Ersatz Procain (Novocain) ein lokal betäubendes Mittel ohne die gravierenden Nebenwirkungen des Kokains zur Verfügung stand.

Im gleichen Maße, wie K. aus dem medizinischen Gebrauch verschwand, stieg der Konsum als Rauschmittel. Um 1900 sollen 50% der Prostituierten in New York kokainabhängig gewesen sein, aber auch der Gebrauch unter Jugendlichen und Afroamerikanern nahm ständig zu. 1914 wurde K. in den USA durch das Harrison Narcotics Tax-Gesetz illegal, in Deutschland geschah dies erst 1920 mit der Verabschiedung des Opium-Gesetzes, zu dem Deutschland aufgrund der Bestimmungen des Versailler Vertrages gezwungen wurde. Trotzdem nahm K. als nunmehr illegale Droge einen schwunghaften Aufschwung in der Weimarer Republik, jetzt wurde es zur Droge der Künstler, Stars und Bohemiens, erst nach 1930 ebbte diese Welle wieder ab. Große Mengen an K. wurden in Wehrmachtsbeständen nach Ende des Zweiten Weltkrieges gefunden, in welcher Weise K. im Krieg an Soldaten zum Einsatz kam, ist nicht sicher belegt.

Zwischen 1930 und 1960 ging der internationale Verbrauch an K. drastisch zurück, seit Mitte der 1960er Jahre stieg er bis heute kontinuierlich an. War der Konsum von Kokain anfangs noch Privileg der sog. Schönen und Reichen, so ist mittlerweile weltweit (aufgrund des fallenden Preises) eine Demokratisierung der Konsumgewohnheiten festzustellen.

Der Weg des Kokain

Hauptanbaugebiet des Kokastrauchs ist Kolumbien. In geringerem Maße wird er auch in Peru und Bolivien kultiviert. Hauptabsatzgebiete sind die USA und Europa. Die USA haben im Zeitraum von 2000 bis 2006 ca. 4 Milliarden Dollar in die Bekämpfung der Kokaproduktion investiert, unter anderem wurden Kokaplantagen aus der Luft mit Herbiziden besprüht. Die Produktion und der Verbrauch von K. sind aber weltweit kaum zurückgegangen, die Preise für den Endverbraucher eher gesunken. Nach einem Bericht des Bundeskriminalamts wurden im Jahre 2004 969 kg K. in Deutschland beschlagnahmt, im Jahre 2005 waren es 15% mehr, nämlich 1078 kg.

Chemie
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Strukturformel

K. ist ein sog. Tropanalkaloid, chemisch verwandt mit den bekannten Alkaloiden der Nachtschattengewächse Hyoscyamin (Atropin) und Scopolamin. K. setzt sich zusammen aus Benzoesäure, Methylalkohol und einer Base, dem Ekgonin, es wird demnach auch bezeichnet als Methylbenzoylekgonin, die Summenformel ist C17H21O4N. Gehandelt wird das K. meist als Kokainhydrochlorid (K.-HCl), also als Salz der Salzsäure. In dieser Form ist es ein weißes bis perlmuttfarbenes, geruchloses, kristallines Pulver, das leicht bitter schmeckt und anschließend die Zunge lokal betäubt. K.-HCl muß in gut verschlossenen Behältern aufbewahrt werden, weil es Wasser anzieht und sich darin löst, gegen Sonnenbestrahlung ist es bei Raumtemperatur stabil. Fast nie wird K. rein angeboten, sondern immer mit anderen Substanzen verschnitten, um den Profit zu erhöhen. Der Reinheitsgehalt variiert von 20 bis 80% (im Durchschnitt bei 50%, nach anderen Quellen kanpp 30%). Zugesetzt werden vor allem Frucht- und Milchzucker, aber auch Lokalanästhetika (betäuben ebenfalls die Zunge), Chinin (schmeckt bitter und überdeckt den süßen Geschmack der Zucker), Amphetamine (verlängert die Wirkung), Coffein (verstärkt die Wirkung), selten auch LSD und andere Halluzinogene. Um K. rauchbar zu machen, wird es mit Ammoniak versetzt, nach Abdampfen der Flüssigkeit entsteht die freie Kokainbase, auch free base genannt. Sie unterscheidet sich von K.-HCl durch einen niedrigeren Schmelzpunkt (98 statt 195 °C). Durch Aufkochen von K.-HCl mit Natron entsteht Crack, das man ebenfalls rauchen kann. Der Name rührt von den knackenden Geräuschen der Mischung beim Verdunsten der Flüssigkeit her.

Physiologie: Wie wirkt Kokain?

Die psychische Wirkung des Kokains resultiert aus der Hemmung der Wiederaufnahme von Dopamin in bestimmten Gehirnregionen. Dadurch erhöht sich die Konzentration an Dopamin im synaptischen Spalt in dem Teil der Hirnrinde, der hinter der Stirn direkt über den Augen liegt, dem sog. orbitofrontalen Kortex. Dieser Teil des Gehirns wird zum Limbischen System gerechnet, einem Verbund von Nervenzellen, der für unsere Motivitation und Stimmung verantwortlich ist. Es scheint so, dass K. solche Strukturen anregt, die normalerweise für das Gefühl der Belohnung zuständig sind. Nach neueren Forschungen führt fortgesetzter Konsum auch zu dauerhaften Schädigungen dieser Nervenzellen. Dies erklärt die asozialen Wesensveränderungen nach langjährigem Gebrauch, denn auch nach Gehirnverletzungen in dieser Region treten solche Veränderungen auf. Neben der Wirkung auf die Wiederaufnahme von Dopamin beeinflusst K. auch den Adrenalin-, Noradrenalin- und Serotoninhaushalt. Die Wirkung auf diese Neurotransmitter erklärt die anderen, körperlichen Auswirkungen wie z. B. die Blutdruckerhöhung etc.

Anwendungsarten

Die meisten, 60% der K.-Konsumenten, schnupfen K.-HCl: Durch eine Röhre, einen zusammengerollten Geldschein, Strohhalm oder ähnliches wird das Pulver in die obere Nasenhöhle gezogen, was einige Übung erfordert. Die Wirkung setzt nach 3 bis 10 Minuten ein und hält eine halbe Stunde an. Die durchschnittliche Dosis beträgt 10 bis 30 mg, Dauergebraucher nehmen oft 100 mg und mehr.

20% der Konsumenten spritzen sich K. subcutan oder intravenös (i.v.). Zusätzlich zu der euphorisierenden Wirkung treten bei dieser Anwendungsform oft halluzinatorische Effekte ein. Bei i.v. Anwendung tritt der Effekt fast sofort ein und dauert 15 Minuten an, die durchschnittliche Dosis liegt bei 16 mg.

Nur 4% schlucken das K. vermischt in Speisen und Getränken. Die Wirkungsstärke ist am geringsten, die Wirkdauer am längsten.

16% rauchen Free Base oder Crack, meistens pur. Das Rauchen in einer Zigarette, vermischt mit Tabak, ist aus Südamerika bekannt. Beim Rauchen von Crack setzt die Wirkung augenblicklich ein und dauert nur wenige, maximal 10 Minuten. Die Gefahr der Abhängigkeit ist hierbei am größten. Crackraucher zeigen auch häufig ausgeprägte Aggressivität.

Akute Wirkung

K. löst eine gehobene Stimung (Euphorie) und eine gesteigerte Vigilanz (Wachheit) aus, es verleiht Selbstbewusstsein bis hin zur Selbstüberschätzung, es vermindert die Impulskontrolle und kann somit auch zur Aggressivität führen, das Verlangen nach sexueller Aktivität und nach Alkohol wird gesteigert. Nach Abklingen der Wirkung tritt häufig eine ausgeprägte depressive Verstimmung ein, die das Verlangen nach einer neuen Dosis fördert. Mitunter können vor dieser depressiven Phase, ca. 20 bis 60 Minuten nach K.-Zufuhr, ängstliche Stimmungen mit Verfolgungswahnvorstellungen und meist akustischen, aber auch optischen Halluzinationen auftreten.

Nebenwirkungen

K. erhöht den Blutdruck und den Puls, steigt der Blutdruck sehr stark an, kann der Puls auch unter normale Werte sinken. Gleichzeitig fördert K. eine vermehrte Kontraktion (Verengung) der Arterien, die auch noch Tage nach dem Konsum auftreten kann. So kommt es durch K. zu Herzinfarkten bei ansonsten völlig herzgesunden jungen Menschen. Ein bislang unentdeckter Herzfehler kann durch K. manifest werden und ebenfalls zum akuten Herztod führen. Die vermehrte Rate von Schlaganfällen wird auch über die Wirkungen des Kokains auf die Blutgefäße erklärt. Die Wirkung des Kokains auf die Natriumkanäle der Zellmembran kann Herzrhythmusstörungen auslösen. Diese reichen von Extrasystolen über eine Kammertachykardie bis hin zum Kammerflimmern, welches ohne Wiederbelebungsmaßnahmen immer zum Tode führt. Häufig führt K. zu Kopfschmerzen, bisweilen auch zu epileptischen Anfällen. In seltenen Fällen kommt es zur akuten, manchmal lebensbedrohlichen Anaphylaxie, dies vor allem nach i.v. Anwendung, und zwar auch schon bei geringer Dosis. Eher bei höherer Dosis tritt eine bisweilen lebensgefährliche Erhöhung der Körpertemperatur (Hyperthermie) auf, die die Neigung zu Krampfanfällen fördert. Viele Nebenwirkungen sind nicht auf das Kokain selbst, sondern auf die beigemengten Substanzen wie Chinin, LSD und den oft gesteigerten Alkoholkonsum zurückzuführen. In der Vebindung mit Alkohol bildet sich das Cocaethylen (Ethylbenzoylecgonin), welches vermutlich giftiger als K. ist.

Kokainvergiftung

Die Vergiftung durch eine Überdosis von K. kommt relativ häufig vor. Dies hat zwei Gründe: Zum einen ist der Reinheitsgrad des auf dem Schwarzmarkt angebotenen Kokains nicht bekannt. Erwischt der Konsument zufällig eine besonders reine Portion, kann es zu einer unbeabsichtigten Überdosis kommen. Zum zweiten tritt eine rasche Gewöhnung an die psychische Wirkung der Droge ein, die körperlichen Nebenwirkungen zeigen dieses Verhalten aber nicht.

Vergiftungen mit K. kommen auch bei den Bodypackern vor, Drogenkuriere, die das Rauschgift verpackt in Kondome u.ä. verschluckt haben und so über die Grenze bringen. Platzt eines oder mehrere dieser Behältnisse, droht eine schwere Vergiftung. Bodypacker tragen oft eine Dosis von 5 bis 7 g K.-HCl mit sich, eine Dosis von 1g ist schon bei 50% aller Menschen beim Verschlucken tödlich. (Die LD50 bei der i.v.-Injektion liegt bei 200mg.) Oftmals verschlucken Dealer bei der Flucht vor der Polizei ihre Kokaintütchen, auch dabei kann es zu Vergiftungen kommen.

Bewusstlosigkeit, Atemlähmung, Herzkreislaufversagen, epileptische Anfälle, Angst- und Erregungszustände sind häufige Aspekte der Vergiftung, die eine hohe Sterblichkeit aufweist und aggressiv intensivmedizinisch behandelt werden muss. In 20% der Fälle kommt es zu einer Mehrfachvergiftung durch die dem K. zugemischten Streckmittel.

Langzeitfolgen

Die Sucht kann schon nach dem ersten Konsum auftreten. Die Abhängigkeit ist in erster Linie psychisch, aber schwer. Entzugserscheinungen sind Müdigkeit mit starkem Schlafbedürfnis und Depression. Die Entzugserscheinungen können mehrere Wochen anhalten.

Leber, Herz und Niere werden dauerhaft geschädigt. Beim Schnupfen von K. kommt es zu Schädigung der Nasenschleimhaut mit Nasenbluten und Verlust des Geruchssinns. Zu Lungenschäden, auch mit Blutungen, kommt es vor allem beim Crackrauchen, aber auch bei längerem Schnupfen. Beim Spritzen kann es zu einer Übertragung von HIV durch gemeinsam benutztes Besteck kommen. Die Abwehrkräfte und das Gewicht nehmen ab, die körperliche Belastbarkeit sinkt.

Depression, Angst und Mißtrauen sind Folgen langdauernden Kokaingebrauchs. Häufig tritt Impotenz auf.

In manchen Fällen entsteht eine Kokainpsychose mit Verfolgungswahn und Halluzinationen. Typisch ist dabei der sog. Dermnatozoenwahn: Der Patient ist fest davon überzeugt, dass unter und auf seiner Haut ständig irgendwelche Insekten krabbeln und bohren. Diese Empfindung führt zu großer Unruhe und panischer Angst. Die Psychose wird mitunter chronisch.

Während der Schwangerschaft führt K. zu Früh- und Fehlgeburten, zu einem deutlich niedrigeren Geburtsgewicht, zu Hirnschädigungen und Behinderungen des Neugeborenen.

DHS: Faltblatt Kokain (pdf)

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Kastration

Kastration (von lat. castrare: entmannen), Entfernung der Hoden beim Mann bzw. der Eierstöcke bei der Frau.

Die K. im Kindesalter bei Jungen führt zum Ausbleiben des Stimmbruchs in der Pubertät, die Stimmlage bleibt hoch, die sekundären Geschlechtsmerkmale (Schambehaarung und Bartwuchs) entwickeln sich nicht, die Wachstumsfugen der langen Röhrenknochen verknöchern verspätet, daraus resultiert ein stärkeres Größenwachstum (eunuchoider Hochwuchs). Bei der K. im Erwachsenenalter wird die Fruchtbarkeit aufgehoben, der Mann kann keine Kinder mehr zeugen, die Frau keine mehr empfangen. Es kommt zu Beschwerden wie Hitzewellen, depressiven Verstimmungen und teilweise erheblichen Persönlichkeitsveränderungen. Die Triebkraft (Libido) vermindert sich, das Sexualobjekt (z. B. das Kind bei der Pädophilie) bleibt aber gleich. Eine freiwillige K. zur Behandlung von Sexualstraftätern wird in Deutschland aus diesem Grund – und weil (leicht zu beschaffende) Hormone die Wirkung der K. aufheben – praktisch nicht mehr durchgeführt. Eine zwangsweise K. ist in Deutschland verboten, die Voraussetzungen zur freiwilligen K. sind im Gesetz über die freiwillige Kastration und andere Behandlungsmethoden (KastrG) festgelegt. Es sieht neben anderen Voraussetzungen die Konsultation einer Gutachterstelle und ein Mindestalter von 25 Jahren vor. Das KastrG gilt nicht für die medizinische Indikation bei z. B. einem bösarigen Tumor der Prostata, der Brust oder der Keimdrüsen. Der Einsatz von Antihormonen beim Mann und bei der Frau zur sog. Chemischen Kastration unterliegt ebenfalls nicht dem KastrG. Die Röntgenkastration, bei der die Keimdrüsen durch Bestrahlung mit Röntgenstrahlen ausgeschaltet werden, wird nicht mehr durchgeführt.

Die operative K. wird beim Mann als Hodenentfernung (Orchiektomie) und bei der Frau durch Entfernung der Eierstöcke (Ovarektomie) durchgeführt. Etwas willkürlich und sinnentstellend bezeichnet man die Entfernung einer Keimdrüse (Gonade) (eines Hodens oder eines Eierstocks) auch als Semikastration, obwohl die Wirkung eine völlig andere ist: Sowohl die Hormonfunktion als auch die Fruchtbarkeit bleiben in diesem Fall in der Regel voll erhalten.

Die K. sollte nicht mit der Sterilisation verwechselt werden: Zwar führt auch die K. zur Sterilität (Unfruchtbarkeit). Bei der Sterilisation werden aber nur die Samenleiter beim Mann und die Eileiter bei der Frau durchtrennt. Die Produktion von Sexualhormonen aus den völlig intakten Eierstöcken bzw. Hoden bleibt davon völlig unbeeinflusst.

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Kassenärztliche Vereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts in Deutschland mit der Aufgabe, die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten sicher zu stellen. Jeder niedergelassene Arzt und jeder niedergelassene psychologische Psychotherapeut, der Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen behandelt, muss einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) angehören.

Auf Landesebene zahlen die gesetzlichen Krankenkassen die Gesamtvergütung für die ambulante Behandlung an die KV, die diesen Geldbetrag dann unter ihren Mitgliedern möglichst leistungsgerecht verteilen muss. Die Verteilung erfolgt aufgrund des Punktesystems des bundesweit geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des länderspezifischen Honorarverteilungsmaßstabs. Die Gesamtvergütung wird mit befreiender Wirkung für die Krankenkassen im voraus gezahlt, die Krankenkasse überweist pro Beitragszahler eine bestimmte Summe, die sog. Kopfpauschale, an die KV.

Die KV kontrolliert darüber hinaus die Einhaltung der Pflichten des Vertragsarztes, z. B. des Wirtschaftlichkeitsgebots, der Präsenzpflicht und der Notfalldienstregelung. Sie führt eine Bedarfsplanung für die ärztliche Niederlassung durch. Überversorgte Gebiete werden für die Gründung neuer Praxen gesperrt, in unterversorgten Gebieten kann sie finanzielle Anreize anbieten. Sie soll auch die Rechte und Interessen der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen vertreten.

Auf Bundesebene arbeiten die Landes – KVen in der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zusammen.

In Deutschland gibt es 17 KVen, sie hatten Ende 2005 147.000 Mitglieder, darunter 131.800 Ärzte und 15.200 psychologische Psychotherapeuten.

Die Gründung der KVen geht auf eine Notverordnung aus dem Jahre 1931 zurück. Die Wahrung der Rechte der Kassenärzte wurde vom Hartmannbund mit freiwilliger Mitgliedschaft auf die KV mit Pflichtmitgliedschaft verlagert. Die niedergelassenen Ärzte verloren ihr Streikrecht, hatten aber die Sicherheit der Kollektivverträge gegenüber der Unsicherheit der Einzelverträge mit den Krankenkassen gewonnen.

Analog zu den Vertragsärzten gibt es auch eine Regelung für die Vertragszahnärzte: Hier heißt die Organisation auf Landesebene Kassenzahnärztliche Vereinigung, auf Bundesebene Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung.

Kassenärztliche Bundesvereinigung

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Karzinogene

Karzinogene, auch Kanzerogene genannt, sind Substanzen oder Faktoren, die das Auftreten bösartiger Neubildungen fördern.

K. können organische oder anorganische Verbindungen sein wie z. B. die aromatischen Amine oder Cadmium, Asbest und Nickel; auch natürlich vorkommende Substanzen wie das Schimmelpilzprodukt Aflatoxin haben eine mitunter starke krebserregende Wirkung. Viren wie das Humane Papillomvirus können bösartige Tumore verursachen. Zu den physikalischen K. zählen die ionisierenden Strahlen wie z. B. die Röntgenstrahlen und die UV-Strahlung z. B. des Sonnenlichts bei der Erzeugung von Hautkrebs. Nach der MAK-Liste (Liste der Maximalen Arbeitsplatzkonzentrationen) werden die K. in 5 Stufen nach ihrer krebserzeugenden Potenz eingeteilt: Von Stufe 1 (eindeutig krebserzeugend) bis hin zur Stufe 5 (nicht nennenswert krebserzeugend).

Pathologie online: „Karzinogene und Manifestationsort assoziierter Tumoren“

Umweltlexikon

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Kardiales Troponin

Kardiales Troponin (Abk.: cT, oft auch einfach nur: Troponin), Eiweiß aus den Muskelzellen des Herzens, das bei Zellschädigung (z. B. beim Herzinfarkt) in das Blut freigesetzt wird. Der Nachweis von c.T. im Blut zeigt also einen Herzmuskelschaden an.

Der Anstieg von c.T. beginnt etwa drei Stunden nach dem Herzinfarkt, erreicht sein Maximum nach etwa 24 Stunden und fällt nach ca. 14 Tagen wieder auf Null ab. Die Höhe des maximalen T. – Spiegels korreliert mit der Überlebensrate nach dem Herzinfarkt, die Abschätzung der Infarktgröße anhand der T. – Spiegel ist noch Gegenstand der klinischen Forschung. Falsch positive Befunde (c.T. – Anstiege ohne Herzmuskelschaden) kommen bei Nierenversagen, bei rheumatischen Erkrankungen, nach Leber- oder Lungentransplantation sowie nach Verletzungen der Skelettmuskulatur vor.

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Kaposi-Sarkom

Kaposi-Sarkom, bösartiger Tumor des Bindegewebes, der durch einen Herpesvirus hervorgerufen wird. Früher sehr seltenes Auftreten als klassisches KS bei älteren Männern in Afrika, dann häufiger als Komplikation bei Patienten nach Organtransplantation mit unterdrücktem Abwehrsystem, heute oft als epidemisches KS bei AIDS-Patienten.

Symptome
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Rote, violette oder braune (meist schmerzlose) Knoten entwickeln sich unter der Haut oder den Schleimhäuten, aber auch in der Lunge oder dem Magen-Darm-Trakt. Komplikationen entstehen durch Blutung oder Verlegung der Atemwege oder der Speiseröhre. (Der Schauspieler Tom Hanks zeigt in dem Film Philadelphia die Symptome des KS.)

Diagnose

Die Diagnose wird histologisch durch Untersuchung einer Probe unter dem Mikroskop gestellt: Spindelzellen und reichlich irreguläre Blutgefäße mit Blutaustritten, die dem Tumor seine Farbe geben, sind typisch. Der Nachweis von spezifischem Virusprotein bestätigt die Diagnose. Ein Bluttest auf Antikörper gegen das mit dem Kaposi-Sarkom assoziierten Herpesvirus (KSHV) gibt Aufschluss über das Risiko der Ansteckung oder weist die Infektion eines Spenderorgans nach.

Therapie

Chemotherapie, Bestrahlung und chirurgische Entfernung beseitigen die vorhandenen Tumore. Antivirale Substanzen können das Fortschreiten der Erkrankung bremsen. Im Vordergrund der Behandlung bei AIDS und Organ-transplantierten Patienten steht die Behandlung der Immmunschwäche.

Geschichte

Der in Ungarn geborene und in Wien lehrende und forschende Dermatologe Moritz Kaposi (* 1837, †1902) beschrieb das KS 1872 zum ersten Mal. 1994 wiesen das Ehepaar Yuan Chang und Patrick Moore an der Columbia Universität in New York das virale Genom des Humanen Herpesvirus 8 (HHV8) in den Knoten des KS nach. Mittlerweile ist man ziemlich sicher, das das HHV8 das auslösende Tumorvirus darstellt, es wurde bisher in fast allen KS nachgewiesen. Unklar ist bisher noch, warum längst nicht alle mit dem HHV8 infizierten AIDS-Patienten ein KS entwickeln und warum Männer so viel häufiger als Frauen erkranken. Bedingt durch die starke Verbreitung von AIDS hat sich das KS von einem seltenen Tumor zur häufigsten Krebserkrankung in einigen Ländern Afrikas wie z. B. Simbabwe entwickelt.

Medline plus, engl., weitere Abbildungen

HIV.net: umfangreiche wissenschaftl. Information auf deutsch

Abbildungen auf DermIS

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