Nachrichten vom anderen Ende der Medizin

Die Leberzirrhose ist eine chronische Lebererkrankung mit Untergang und gleichzeitig herdförmiger (knotiger) Regeneration von Leberzellen sowie Vermehrung von Bindegewebe. Durch Verlust der normalen Leberarchitektur wird der Blutfluss durch die Leber behindert, es kommt zum Pfortaderhochdruck. Störungen der Gehirnfunktion (hepatische Enzephalopathie), Blutungen aus der Speiseröhre (Oesophagusvarizenblutung), Wasseransammlung im Bauchraum (Aszites) und Leberzellkarzinom sind Komplikationen. Alkoholmissbrauch und chronische Hepatitis sind führende Ursachen.

Ursachen und Verbreitung

Die Ursachen der L. sind zahlreich, in westlichen Ländern stehen chronischer Alkoholmissbrauch und die chronische Hepatitis C im Vordergrund, in Entwicklungsländern die chronische Hepatitis B und andere Infektionskrankheiten sowie Fehl- und Mangelernährung. Ca. 0,5 bis 0,8 % der deutschen Bevölkerung leiden an einer L..

Alkohol

Der genaue Mechanismus der Leberschädigung durch Alkohol ist bisher nicht bekannt. Vermutet wird eine Störung des Stoffwechsels von Eiweiß, Fett und Kohlenhydraten. Es kommt zur vermehrten Ablagerung von Fett, schließlich zur Fettleberhepatitis (alcoholic steatohepatitis, ASH). Die chronische ASH geht bei fortgesetztem Alkoholkonsum häufig in eine L. über. Die L. tritt üblicherweise erst nach mehr als 10 Jahren chronischen Trinkens auf. Die genaue Menge an Alkohol, die täglich unbedenklich konsumiert werden kann, ist unbekannt. Viele Untersucher schätzen diese Menge auf 60 g beim Mann und bei der Frau auf 30 g . Die WHO dagegen schlägt 7 g Alkohol pro Tag als Grenze vor. (0,5 l Bier enthalten ca. 20 g Alkohol.) Offensichtlich gibt es große, genetisch bedingte Unterschiede in der Alkoholtoleranz der Leber, die größere Empfindlichkeit von Frauen scheint gesichert. Besonders risikoreich scheint der Alkoholmissbrauch in Verbindung mit Fehl- und Mangelernährung zu sein.

Virushepatitis

Die Hepatitis C neigt von allen Formen der Virushepatitis am häufigsten zur Entwicklung einer chronischen Form, bei meist milden Symptomen der akuten Erkrankung. Die Hepatitis A und E gehen nie in eine chronische Form über, die B-Hepatitis steht an zweiter Stelle in Deutschland bei den virusbedingten Ursachen der L. Die Hepatitis D kommt nur als Co-Infektion bei Hepatitis B vor.

Autoimmunhepatitis

Das Immunsystem greift aus unbekannten Gründen das eigene Lebergewebe an, die chronische Hepatitis – eine Autoimmunerkrankung – kann zur Leberzirrhose führen.

Angeborene Erkrankungen

Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsinmangel, Galaktosämie und Glykogenspeicherkrankheiten sind genetisch bedingte Stoffwechselkrankheiten, die mitunter schon im Kindesalter zur L. führen können.

Nichtalkoholische Fettleber

Eine Fettleber und eine Fettleberhepatitis (Nonalcoholic steatohepatitis , NASH) , manchmal mit dem Übergang in eine Zirrhose wird begünstigt durch Übergewicht, Diabetes, Eiweißmangel und Kortisontherapie. Die NASH ist erst seit kurzem als eigenständiges Krankheitsbild beschrieben worden, offensichtlich ist der Übergang in eine L. viel seltener als bei einer Alkoholhepatitis. (Genauere Zahlenangaben fehlen noch.)

Galleabflussstörungen

Sind die Gallenwege blockiert, dann werden die Leberzellen geschädigt, eine Zirrhose kann die Folge sein. Angeboren ist die Gallengangsatresie, wobei die Gallengänge ganz oder teilweise fehlen. Die primär biliäre Zirrhose (PBC) entsteht durch eine autoimmun verursachte Entzündung der Gallenwege mit folgendem vollständigem oder teilweisem Verschluss. Die sekundär biliäre Zirrhose entsteht nach eitrigen Entzündungen der Gallengänge oder als Folge einer außerhalb der Leber gelegenen Abflussstörung durch Steine, nach Verletzungen durch Operation etc.. Auch die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) – wie die oben erwähnte Hepatitis ebenfalls eine Autoimmunerkrankung – führt zur L. durch Gallerückstau.

Kardiale Zirrhose

Bei einer verminderten Pumpleistung der rechten Herzkammer kommt es zu einem Rückstau des Blutes in der Leber. Die verminderte Blutversorgung führt zu einem Untergang von Leberzellen. Bei einem Budd-Chiari-Syndrom kommt es zur L. durch Verschluss der Lebervenen, z. B. durch Thrombose.

Kryptogene Zirrhose

In etwa 10 % der Fälle kann die Ursache einer L. nicht sicher festgestellt werden. In vielen Fälle einer k.Z. konnte in den letzten Jahren eine Heaptitis C als Ursache diagnostiziert werden.

Folgen der Leberzirrhose
Leberzellinsuffizienz

Durch den Verlust an funktionstüchtigem Lebergewebe kann die Leber ihren vielfältigen Aufgaben im Stoffwechsel nicht mehr ausreichend nachkommen. Gerinnungsfaktoren (meist Eiweiße) werden nicht mehr ausreichend produziert, der Quickwert fällt ab, der Patient neigt zu Blutungen und blauen Flecken. Der Mangel an Albumin, dem Haupteiweiß im Blut, führt zu Wasseransammlungen im Gewebe. Der Östrogenspiegel im Blut steigt, weil der Hormonabbau in der Leber behindert ist. Zyklusstörungen bei der Frau, Gynäkomastie und Impotenz sowie Verlust der Geschlechtsbehaarung beim Mann sind die Folge. Das Vitamin D wird nicht mehr ausreichend in seine aktive Form überführt, Störungen des Calciumstoffwechsels begünstigen Osteoporose. Die Entwicklung eines Diabetes als auch hartnäckiger Hypoglykämien folgt aus der Beeinträchtigung des Kohlenhydratstoffwechsels.

Pfortaderhochdruck

Die Pfortader führt alles Blut, das vom Darm abfließt, zur Leber. Der Umbau der Leberarchitektur führt zu einem erhöhten Strömungswiderstand, das Blut staut sich zurück, Flüssigkeit sammelt sich im Bauchraum an (Aszites). (Außer dem Pfortaderhochdruck werden noch eine Reihe von anderen Faktoren als Ursache diskutiert: Albuminmangel, verminderte Natriumausscheidung u. a.). Der Bauchumfang nimmt zu, das Zwerchfell wird nach oben gedrängt und die Atmung behindert. Der Aszites kann sich spontan infizieren, eine lebensbedrohliche Infektion des Bauchfells (spontane Peritonitis) ist die Folge. Umgehungskreisläufe bilden sich, erweiterte Venen in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) sind eine Folge. Der erhöhte Druck und die gestörte Blutgerinnung führen in 30 % zu einer Blutung (Ösophagusvarizenblutung), die in 50 % tödlich endet.

Hepatische Encepalopathie

Mehr als die Hälfte aller Patienten mit Leberzirrhose leiden unter einer Beeinträchtigung der Gehirnfunktion. Die Störungen reichen von leichten Einschränkungen, die nur mit psychometrischen Tests festzustellen sind, bis hin zum hepatischen Koma, bei dem der Patient tief bewusstlos ist. Die Ursachen sind vielgestaltig, vermutet werden der Mangel an verzweigtkettigen Aminosäuren (wichig für den Aufbau der Neurotransmitter) und der Anstieg der Ammoniakkonzentration im Blut, der direkt toxisch auf Nervenzellen wirkt.

Hepatorenales Syndrom

Oft kommt es bei Patienten mit Leberzirrhose zu einer Einschränkung der Nierenfunktion. Die Ursachen hierfür sind noch Gegenstand der Forschung. Ohne Lebertransplantation führt das schwere HRS meist zum Tode.

Leberzellkarzinom

Das Leberzellkarzinom (engl.: hepatocellular carcinoma, HCC) tritt vor allem bei einer Zirrhose auf dem Boden einer Virushepatitis B, C und D auf.

Symptome

Beschwerden können für lange Zeit fehlen oder sehr unspezifisch sein. Häufig wird eine L. erst bei einer Obduktion, bei einer Bauchoperation, einer Bauchspiegelung oder Blutentnahme wegen anderer Erkrankungen zufällig entdeckt. Später treten Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Juckreiz, Muskelschwund oder Impotenz auf. Das Vollbild der L. mit Aszites, Ikterus, Blutungsneigung oder Encephalopathie erlaubt eine ‚Blickdiagnose’. Oft wird eine L. erst diagnostiziert, wenn eine Oesophagusvarizenblutung oder ein Leberkoma als Folge der Gehirnschädigung durch Ammoniak und andere toxische Substanzen eintritt.

Diagnose

Die Transaminasen (GOT, GPT im Blut sind erhöht, wenn im Schubweisen Verlauf der L. Leberzellen untergehen, was nicht immer der Fall ist. Eine Abflussbehinderung der Galle zeigt sich schon vor Auftreten einer Gelbsucht im Anstieg der Gamma-GT und der Alkalischen Phosphatase. Als Zeichen der Leberinsuffizienz fallen die Albuminkonzentration , der Quickwert sowie die Cholinesterase ab. Bei der Primär Biliären Zirrhose finden sich Antikörper gegen Mitochondrien (AMA, Antimitochondriale Antikörper), eine chronische Virushepatitis wird durch spezifische Antikörper im Blut nachgewiesen.Die Leber kann normalgroß, verkleinert oder sogar anfangs vergrößert getastet werden, oft fühlt sie sich verhärtet an, manchmal auch knotig und höckerig.Die Sonografie, Kernspintomographie und die Computertomographie geben weitere Informationen über die Größe und Form der Leber. Bei der Dopplerultraschalluntersuchung kann der Verdacht auf Pfortaderhochdruck bestätigt werden. Die Gewinnung von Lebergewebe durch Punktion und die anschließende feingewebliche Untersuchung unter dem Mikroskop beweist die Leberzirrhose. Sie kann als Leberblindpunktion durch die Haut oder gezielt bei einer Laparoskopie gezielt unter Sicht vorgenommen werden. Die Blindpunktion kann falsch negative Resultate erbringen, wenn zufällig ein Regeneratknoten mit gesundem Lebergewebe getroffen wurde, was v.a. bei großknotigen Formen der L. oft passiert. Durch den Fortschritt der technischen Untersuchungsverfahren ist eine Leberpunktion heute nicht mehr in allen Fällen nötig.

Abb.: Links normale, rechts durch Zirrhose veränderte Leber

Therapie
Behandlung der Ursachen

Ist eine kausale Therapie möglich, kann sie das Fortschreiten der L. verhindern. Reversibel ist das Vollbild der L. allerdings nicht. Eine solche Behandlung ist möglich durch Alkoholkarenz, antivirale Therapie und Behebung von Gallengangsverschlüssen. In vielen Fällen stellt die Lebertransplantation die einzig mögliche kausale Therapie dar.

Unterstützende Behandlung

Die Impfung gegen Hepatitis A und B beugen dem besonders bösartigen Verlauf dieser Erkrankungen bei L. vor. Vitaminmangelzustände müssen ausgeglichen , hohe Eiweißzufuhr vermieden werden.

Oesophagusvarizenblutung

Die meisten Patienten mit einer L. sterben an den Folgen einer Oesophagusvarizenblutung oder im Coma hepaticum infolge der hepatischen Enzephalopathie. Die Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre oder des oberen Magenanteils (des Magenfundus) äußert sich im spontanen Erbrechen von Blut, bei starker Blutung ist ein Volumenmangelschock die Folge. Soweit möglich, wird die Blutung heute bei einer Endoskopie durch Unterbindung der Krampfadern mittels Gummibändern gestillt. Alternativ kommt eine Verödung (Sklerosierung) der Varizen in Frage. Sind beide Verfahren nicht möglich, wird ein aufblasbarer Ballon in Speiseröhre und / oder Magen eingeführt und aufgeblasen, um so die Blutung durch Druck zu stillen. (Sengstaken-Blakemore-Sonde mit Ballon für Speiseröhre und Magen; Linton-Nachlasssonde mit Magenballon). Zur Vorbeugung einer Blutung wird sowohl die Gummibandligatur als auch die Behandlung mit Betablockern durchgeführt. Oesophagusvarizen bilden sich als Folge des Pfortaderhochdrucks. Verschiedene chirurgische Verfahren senken den Druck, in dem das Blut der Pfortader durch künstlich geschaffene Umgehungskreisläufe direkt – unter Umgehung der Leber – in den allgemeinen Körperkreislauf umgeleitet wird. Ohne Operation ist dies heute durch den transjugulären portosystemischen Shunt (TIPS) möglich. Dabei wird durch eine Vene am Hals ein Stent zunächst bis in einen Ast der Lebervene vorgeschoben. Durch das Lebergewebe hindurch wird der Anschluss an einen Ast der Pfortader gesucht und der Stent verankert. Diese Verfahren senken den Druck in der Pfortader und folglich das Risiko der Oephagusvarizenblutung, verbessern aber nicht die Lebenserwartung.

Hepatische Enzephalopathie

Die Behandlung der H.E. richtet sich auf die Beseitigung auslösender Faktoren (z. B. Oesophagusvarizenblutung) und die Hemmung der Bildung und Aufnahme von Ammoniak aus dem Darm. Erreicht wird dies durch die Gabe von Lactulose, einem nicht resorbierbaren Zucker. Lactulose behindert die Bildung und Aufnahme von Ammoniak durch pH-Senkung im Darm und durch Stuhlgangregulierung. Darmbakterien verstoffwechseln Lactulose anstelle von Eiweiß und bilden dadurch weniger Ammoniak. Nicht oder schlecht resorbierbare Antibiotika (Neomycin, Clindamycin) vermindern die Menge Ammoniak produzierender Darmbakterien. Auch die Zufuhr verzweigtkettiger Aminosäuren erwies sich als hilfreich.

Aszites

Wassertreibende Medikamente (Diuretika), Beschränkung der Kochsalz- (Natrium) Zufuhr oder Punktion und Drainage mit gleichzeitiger Albuminzufuhr beseitigen die oftmals quälende Ansammlung von Wasser im Bauchraum.

Lebertransplantation.de: Leberzirrhose und ihre Komplikationen

Internisten im Netz: Leberzirrhose

Gastroenterologe.de: Leberzirrhose

Umfangreiches und reich bebildertes Pdf der Uniklinik Würzburg, Diavortrag zum Thema Leberzirrhose