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Archive for 16. Juli 2007

Maligne Lymphome, bösartige Tumore der lymphatischen Organe wie Lymphknoten oder Milz sowie der Lymphozyten; umfassen eine große Zahl unterschiedlicher Erkrankungen: das Hodgkin-Lymphom und die große Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome, die wiederum in hoch maligne (aggressive) und niedrig maligne (indolente) Formen unterteilt werden. Der Verlauf dieser Erkrankungen reicht von akut und heilbar bis hin zu ausgesprochen chronisch und unheilbar. Auch die Therapien sind sehr unterschiedlich, sie umfassen einfaches Abwarten bis hin zu den aggressivsten Chemotherapieformen kombiniert mit Bestrahlung und Stammzellentransplantation.

Die Einteilung der malignen Lymphome erfolgt heute international einheitlich nach dem WHO-Schema, die die früher in Deutschland übliche Kiel Klassifikation abgelöst hat.

Häufigkeit

Maligne Lymphome machen etwa 3,5 % aller Neuerkrankungen an Krebs in Deutschland aus. An Non Hodgkin Lymphomen (NHL) erkranken etwa 6000 Männer und 6500 Frauen jährlich, etwa 1800 an Hodgkin Lymphom (HL) – davon etwas mehr Männer als Frauen. Die NHL treten vor allem jenseits des 60ten Lebensjahrs, während die Diagnose HL am häufigsten zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr und zwischen dem 60 und 70. Lebensjahr gestellt wird.

Risikofaktoren

Eindeutige Risikofaktoren lassen sich nicht identifizieren. Bei einigen seltenen NHL konnten Viren als Ursache identifiziert werden. Es wird vielfach vermutet, das eine übertrieben hygienische Umwelt der Kleinkinder sowohl Allergien als auch Leukämien und Lymphome begünstigen soll, Beweise hierfür fehlen aber noch.

Symptome

Die Beschwerden sind sehr unspezifisch und lassen oft an einen Infekt denken: Lymphknotenschwellungen, Leistungsschwäche und Fieber. Der Schmerz nach Alkoholgenuss in den betroffenen Lymphknotenregionen beim HL ist sehr typisch, kommt aber selten vor. Länger andauernde Lymphknotenschwellungen und die Kombination aus Nachtschweiß, ungewolltem Gewichtsverlust und Fieber sollte abgeklärt werden. Oft wird die Erkrankung zufällig anhand einer Blutuntersuchung aus anderen Gründen festgestellt.

Diagnose

Die histologische (feingewebliche) Untersuchung eines im Ganzen entnommenen Lymphknoten, von Knochenmarksproben oder Gewebeproben innerer Organe führt meistens zur Diagnose.

Lymphomtyp

Für das Hodgkin-Lymphom typisch sind mehrkernige Riesentumorzellen, die sog. Hodgkin Reed-Sternberg-Zellen (H-RS Zellen). Sie stammen meist von B-Lymphozyten (Antikörper produzierenden Zellen) der Lymphknoten ab.

Die Non-Hodgkin-Lymphome werden in hoch und niedrig maligne Formen unterteilt. Zu den niedrig malignen gehören oft Lymphome, die schon früh das Knochenmark infiltrieren und das Blut mit Tumorzellen überschwemmen (leukämische Verlaufsform): Das Plasmozytom stammt von Antikörper produzierenden B-Zellen des Knochenmarks ab, auch die Chronisch Lymphatische Leukämie wird trotz ihres Namens nicht zu den Leukämien sondern zu den niedrig malignen Lymphomen gezählt. MALT-Lymphome infiltrieren primär die Magenwand, kutane Lymphome die Haut.

Ausbreitung

Für die Planung der Therapie ist neben der histologischen Zuordnung zu einem Lymphomtyp die Festlegung des Stadiums der Erkrankung nach der Ann-Arbor-Klassifikation wesentlich (Staging). Hierzu sind Sonografie, Computertomografie, Kernspintomografie, Endoskopie und szintigrafische Verfahren neben der körperlichen Untersuchung erforderlich.

Im Stadium 1 ist eine einzige Lymphknotenregion befallen, zwei oder mehr Regionen auf derselben Seite des Zwerchfells charakterisieren das Stadium II. Das dritte Stadium ist erreicht, wenn das Lymphom sich auf beide Seiten des Zwerchfells ausgebreitet hat, und Stadium IV bei diffusem Organbefall z. B. von Knochenmark oder Leber.

Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust sind so genannte B-Symptome, fehlen sie, wird der Klassifikation der Buchstabe A hinzugefügt. Analog kennzeichnet der Buchstabe E (für extranodal) das Überschreiten des lymphatischen Gewebes, also z. B. den Lungenbefall.

Therapie

Die Therapie konnte in den letzten Jahren deutlich verbessert werden, eine weitere Verbesserung wird erwatet. Die meisten Behandlungen werden zu diesem Zweck im Rahmen von Therapiestudien durchgeführt, die größtenteils vom Kompetenznetz Maligne Lymphome koordiniert werden.

Die Therapiemöglichkeiten sind bei den verschiedenen Lymphomformen sehr unterschiedlich.

Vor allem bei niedrig malignen NHL mit wenig Beschwerden, langsamen Fortschreiten und wenig Aussicht auf Heilung ist Abwarten unter Kontrolle oft die beste Lösung. Bei hoch malignen NHL und beim Morbus Hodgkin sind rascher Beginn und mitunter aggressive Therapien wichtig, um die Möglichkeit der Heilung nicht zu verpassen. Diese beträgt beim Hodgkin Lymphom ca. 75 %, bei den aggressiven NHL ca. 20 bis 30 %.

Bestrahlung

Der Stellenwert der Bestrahlung ist immer noch hoch, obwohl er in den letzten Jahren deutlich abgenommen hat. Sie umfasst die IF-(involved field) Bestrahlung der befallenen Region mit den Nachbarlymphknotenstationen oder auch die zusätzliche Bestrahlung weiterer Körperregionen bei der EF-(extended field) Bestrahlung. Vor einer Chemotherapie wird bestrahlt, um die Tumormasse zu verkleinern, nachher, um Reste von Tumorgewebe zu zerstören. Bestrahlt werden auch Gehirn und Rückenmark, Knochen und die Haut – je nach Tumorbefall. Die Bestrahlung wird üblicherweise fraktioniert – verteilt auf mehrere Sitzungen – verabreicht, um die Nebenwirkungen zu reduzieren und alle Tumorzellen im empfindlichen Stadium der Teilung zu erreichen.

Nebenwirkungen betreffen in erster Linie die Haut (sonnenbrandähnliche Veränderungen), bei Bestrahlung des Bauchraums auch Magen und Darm.

Chemotherapie

Die Chemotherapie bei Morbus Hodgkin und den aggressiven NHL erfolgt meist intravenös über mehrere Zyklen, die sich über Wochen und Monate erstrecken können. Zytostatika in Tablettenform (z. B. Melphalan) werden bei wenig malignen Lymphomen eingesetzt, Zytostatika als Salbe bei Hautlymphomen.

Oft kommen Kombinationen verschiedener Zytostatika zum Einsatz.

Der Einsatz eines Ports, eines kleinen Reservoirs mit Verbindung zu einer Vene, unter die Haut, erspart das lästige, wiederholte Aufsuchen der Venen zur Therapie und Blutentnahme.

Zytostatika wie Methotrexat werden bei Befall des ZNS auch direkt in den Liquorraum (intrathekal) verabreicht.

Übelkeit und Erbrechen sind häufige Nebenwirkungen der Chemotherapie, man verabreicht in der Regel schon vorbeugend potente Medikamente. Schon vor Beginn der Behandlung sollte eine Perücke vorhanden sein, Haarausfall ist häufige Nebenwirkung. Die Haare wachsen meistens nach Abschluss der Behandlung wieder nach. Infektabwehrschwäche, Blutungen und Blutarmut sind Folgen der durch die Therapie bedingten Blutbildschäden, regelmäßige Kontrolle und Anpassung der Dosis sind erforderlich.

Besonders beim Morbus Hodgkin und den aggressiven Lymphomen lohnt es sich, bis an die Grenze der Verträglichkeit zu gehen: eskalierte Therapie.

Bei der Hochdosistherapie (myeloablative Th.) wird die Chemotherapie so hoch dosiert, dass das Knochenmark des Patienten ganz zerstört wird. Vor Therapiebeginn werden dem Patienten Stammzellen der Blutbildung entnommen und nach Beendigung wieder zugeführt, so dass die Knochenmarkfunktion sich wieder erholen kann. Der Patient ist während der Therapie extrem infektanfällig, die Kontrolle der Nebenwirkungen kann nur in einem hochspezialisierten Zentrum erfolgen.

Interferon

Interferon alpha ist eine Therapieoption beim Plasmozytom, beim Follikulären Lymphom und beim Hautlymphom sowie in klinischen Studien bei anderen Lymphomen. Es wird vom Patienten selbst gespritzt (vergleichbar der Insulininjektion beim Diabetiker), kombiniert mit einer Chemotherapie oder als einziges Medikament über einen längeren Zeitraum gegeben. Häufig treten grippeähnliche Symptome als Nebenwirkung auf, was die Herkunft als Zellhormon zur Infektionsabwehr des menschlichen Körpers ahnen lässt.

Antikörper

Künstlich hergestellte monoklonale Antikörper erkennen bestimmte Oberflächenproteine von Lymphomzellen, setzen sich daran fest und erlauben es dem Körper, sie zu vernichten. Rituximab (Mab Thera ®) und Alemtuzamab ( Mab Campath®) sind zwei solch Antikörper, die beim Follikulären Lymphom und bei der Chronisch Lymphatischen Leukämie eingesetzt werden.

Radioimmuntherapie

Bei der Radioimmuntherapie wird dieses Prinzip mit der Kopplung an (auf kurze Distanz) strahlende Radioisotopen z. B. Yttrium verbunden. Da die Antikörper nur an Lymphomzellen binden, wird die Strahlenbelastung für das gesunde Gewebe reduziert.

Thalidomid

Thalidomid (Contergan ®) ist ein Schlafmittel, das verheerende Missbildungen bei Neugeborenen auslöste, wenn Schwangere es eingenommen hatten. Es wurde deswegen 1962 vom Markt genommen. Es zeigte sich, das Thalidomid wirksam bei der Behandlung des Plasmozytoms ist. Offensichtlich ist es ein potenter Hemmer der Gefäßneubildung (Angiogeneseinhibitor), außerdem fördert es den programmierten Zelltod (Apoptose).

Bortezomib

Bortezomib (Velcade ®) ist ebenfalls ein neues Medikament zur Behandlung des Plamozytoms, es greift in den Eiweißstoffwechsel der Lymphomzellen ein und hat ähnliche Nebenwirkungen wie eine Chemotherapie.

Unterstützende Therapie

Entzündungen, Schwellungen und Therapienebenwirkungen werden oft durch Kortison unterdrückt, man beginnt mit der Gabe von Mitteln gegen Übelkeit und Erbrechen in der Regel schon vor der Chemotherapie, Bluttransfusionen und Wachstumsfaktoren (z. B. Erythropoetin, EPO) bekämpfen den Mangel an Blutzellen wie z. B. die Anämie. Die fast immer bestehende Infektanfälligkeit wird durch rechtzeitige und ausgiebige Impfprophylaxe (z. B. Grippeschutzimpfung) sowie Antibiotikatherapie bekämpft. Schmerzen treten vor allem beim Knochenbefall durch das Plasmozytom auf, hier ist eine ausreichende Schmerztherapie incl. Morphingabe erforderlich.

Deutsche Leukämie & Lymphom-Hilfe

Deutsche Leitlinie zur Behandlung der Kutanen Lymphome (Hautlymphome) auf der Seite der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO)

WHO-Lassifikation der Lymphome

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO): Leitlinie

Deutsche Krebsgesellschaft zu malignen Lymphomen

Kompetenznetz Maligne Lymphome: Informationen zur Krankheit

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Makrophagen

Makrophagen, neben den Granulozyten die wichtigsten Fresszellen in Wirbeltierorganismen. M. entstehen aus Monozyten, die wiederum aus Stammzellen des Knochenmarks. M. können sich bewegen, sind aber meist als spezialisierte Zellen in den meisten Geweben, besonders häufig der Lymphknoten, der Milz und der Leber zu finden, von wo aus sie Mikroorganismen und Fremkörper aus dem Blut fischen, so weit wie möglich abbauen und die Antigene der spezifischen Immunabwehr präsentieren. In den Geweben erhalten die M. oft eigene Namen: So heißen z. B. die M. der Leber Kupffersche Sternzellen, die der Haut Langerhans-Zellen.

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