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Archive for Oktober 2007

Ixodes_ricinusIxodes ricinus – der gemeine Holzbock, Hauptüberträger der Lyme-Borreliose (Bild: wikimedia.commons)

Lyme-Borreliose (syn.: Erythema-migrans-Krankheit, engl.: Lyme disease), 1976 erstmals im Ort Lyme in Connecticut, USA, beobachtete Krankheit, die von Zecken übertragen und von Bakterien verursacht wird. Die schraubenförmigen Erreger sind Borrelien, in Europa können vier verschiedene Spezies des sog. Borrelia-burgdorferi-sensu-lato – (Bbsl) – Komplexes eine LB auslösen. Die LB ist die häufigste durch Zecken übertragene Krankheit in Deutschland, die Zahl der Erkrankungen wird auf 60 000 bis 100 000 pro Jahr geschätzt. Die Infektion betrifft die Haut, die Gelenke, das Herz und das Nervensystem, sie ist in der Regel mit Antibiotika gut zu behandeln.

Verbreitung

Die LB kommt nur in den gemässigten Breiten der nördlichen Welthalbkugel vor. Genaue Zahlen zur Häufigkeit in Europa fehlen, da meist keine Meldepflicht besteht. Auch in Deutschland ist die LB nach dem Infektionsschutzgesetz keine meldepflichtige Krankheit, nur in den neuen Bundesländer werden die Erkrankungsfälle aufgrund länderspezifischer Regelungen systematisch erfasst. Es wird geschätzt, dass in Europa jährlich zwischen 16 und 140 Einwohner neu an LB erkranken. Besonders hoch scheint die Rate in Slowenien, Österreich und Schweden zu liegen, während in Großbritannien nur etwa 600 Fälle pro Jahr beobachtet werden.

Überträger der LB in Europa ist vermutlich fast ausschließlich die Schildzecke Ixodes ricinus, auch gemeiner Holzbock genannt. 10 bis 20 % der Zecken sind mit Borrelien infiziert, eine Übertragung auf den Menschen nach einem Biss erfolgt aber nur in 1,5 bis 6 % der Fälle und eine Erkrankung an LB nur in 0,3 bis 1,4 %. Die meisten Neuerkrankungen treten entsprechend der Aktivität der Zecken von März bis Oktober mit einem Maximum im Sommer von Juni bis August auf.

Erreger

borrelia.jpgDie Erreger der LB wurden 1982 von dem amerikanischen Arzt Willy Burgdorfer entdeckt. Ebenso wie bei den Erregern des Rückfallfiebers handelt es sich um Borrelien, schraubenförmige, gramnegative Bakterien aus der Gruppe der Spirochäten, zu den auch das Treponema pallidum, der Erreger der Syphilis gehört. 1984 erhielten sie die Bezeichnung Borrelia burgdorferi. Anfangs wurde vermutet, dass alle B. burgdorferi identisch seien, mittlerweile sind jedoch zwölf verschiedene Spezies identifiziert wurden. Man fasst sie zusammen zum B. burgdorferi – Komplex „im weiteren Sinne“: Borrelia burgdorferi sensu lato – (Bbsl) – Komplex . Zum Bbsl – Komplex gehören vier pathogene (krankmachende) Spezies: Borrelia burgdorferi sensu stricto („im engeren Sinne“), Borrelia (B.) garinii, Borrelia (B.) afzelii und B. spielmanii. Alle diese vier Arten kommen in Europa vor, in Nordamerika wird nur B. burgdorferi sensu stricto festgestellt. B. afzellii verursacht häufig Hautinfektionen, alle vier Arten befallen das Nervensystem, am häufigsten jedoch B. garinii. Die borrelientragenden Zecken haben ein großes Wirtsspektrum, sie befallen eine Vielzahl von Säugetieren und Vögeln, die Zecke ihrerseits infiziert sich vermutlich überwiegend durch Mäuse.

Übertragung

Die Erreger der LB leben im Darm der Zecke. Die Infektion des Menschen erfolgt während dessen die Zecke Blut saugt. Dieses Risiko steigt mit der Dauer des Saugaktes an. Je früher die Zecke entfernt wird, um so geringer ist das Infektionsrisiko für den betroffenen Menschen. Auch eine möglichst schonende Zeckenentfernung vermeidet den Übergang der Borrelien von der Zecke auf den Menschen.

Symptome

Die LB kann bei jedem Patienten unterschiedlich verlaufen, es kann zu einer jeweils unterschiedlichen Kombination der bekannten Symptome kommen. Man unterscheidet drei Stadien der Krankheit, wobei das Stadium I und II zu den Frühstadien und das Stadium III zum Spätstadium der Erkrankung gezählt werden.

Stadium I : frühe Reaktion auf die Infektion der Haut

Tage bis Wochen nach dem Zeckenbiss (der oft gar nicht bemerkt wurde) bildet sich bei 80 % der Erkrankten ein Hautausschlag, der Erythema migrans, die Wanderröte genannt wird. Üblicherweise besteht er nur aus einem roten Fleck, der manchmal auch etwas erhaben sein kann. Er bildet sich in der Regel an der Stelle, an der auch die Zecke sich festgebissen hatte. Der Fleck wird langsam größer, der Durchmesser variiert zwischen zwei und dreißig Zentimetern. Der Ausschlag schmerzt nicht und juckt nicht, wenn er sich auf dem Rücken des Patienten ausbreitet, bleibt er vielleicht sogar unbemerkt. Auch ohne Behandlung verschwindet er nach drei bis vier Wochen spurlos. Auch andere Insektenstiche hinterlassen rote Flecken – das Erythema migrans unterscheidet sich von diesen Flecken dadurch, dass es sich langsam und stetig nach außen hin kreisförmig vergrößert, während die Mitte oft zunehmend blasser wird.

migrans.jpgErythema migrans

Die Hälfte aller Patienten weist darüber hinaus Symptome wie bei einem grippalen Infekt auf: Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Glieder- und Kopfschmerzen, Fieber und manchmal sogar leichte Nackensteifigkeit. Auch diese Beschwerden klingen spontan nach einigen Tagen wieder ab.Bei ungefähr der Hälfte alle Patienten heilt die Krankheit spontan im Stadium I aus – bei der anderen Hälfte schreitet sie zum Stadium II fort, wenn keine Behandlung erfolgt.

Stadium II: frühe Generalisation

Das zweite Stadium der LB tritt Wochen bis Monate nach dem Zeckenbiss auf. Haut, Herz, Nerven und Gehirn sind in unterschiedlichem Ausmaß und in unterschiedlicher Kombination betroffen.

facialisparese.jpgAm häufigsten treten Entzündungen einer oder mehrerer Nervenwurzeln samt der sie umgebenden Hirnhäute auf, dies äußert sich anfangs in brennenden Schmerzen und anschließenden Lähmungen (häufig im Bereich des Gesichtes), seltener durch Empfindungsstörungen. Nach ihrem Erstbeschreiber, dem Münchener Neurologen Alfred Bannwarth, wird diese Art des Befalls des Nervensystems (sog akute Neuroborreliose, Meningopolyneuritis) auch Bannwarthsyndrom genannt. Es kann auch zu einer isolierten Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) oder der Gehirnhäute (Meningitis) oder einer Kombination beider Erkrankungen (Menigoencephalitis) kommen.

Die (seltene) Entzündung des Herzmuskels (Myokarditis) äußert sich durch Herzrhythmusstörungen, Luftnot, Brustschmerzen und Leistungsabfall.

Auch Hautausschläge können wieder auftreten. Sie ähneln denen im Stadium I, sind aber meist nicht mehr rund um den Zeckenbiss gruppiert, sondern treten an anderen Stellen des Körpers auf und sind im Durchmesser kleiner.

Ganz selten entstehen kleine blaurote Knötchen am Ohrläppchen, an der Brustwarze oder am Hodensack, wegen der Anhäufung von Lymphozyten werden diese Tumore Borellien-Lymphozytome genannt.

Stadium III: chronische Borelliose

Monate und Jahre nach der Erstinfektion treten Gelenkentzündungen auf, manchmal ohne irgendwelche vorangehenden Erkrankungen und ohne dass der Patient sich (noch) an einen Zeckenbiss erinnern kann. Die Lyme-Arthritis betrifft in erster Linie die Kniegelenke aber auch alle anderen Gelenke können einzeln oder in Kombination befallen sein. Auch die Stärke der Entzündung variiert von milden Gelenkbeschwerden bis hin zu massiven Schmerzen, Schwellungen und Funktionsausfällen.

Die bisweilen zu beobachtende Hautveränderung im dritten Stadium der LB, die Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (ACA), wurde nach dem deutschen Dermatologen Karl Herxheimer benannt. Sie zeichnet sich durch ein anfängliches infiltratives Stadium mit Schwellung und bläulicher Verfärbung und einer anschließenden Atrophie mit zigarettenpapierartiger Verdünnung der Haut, Verlust der Haare und plastisch durchscheinenden Blutgefässen aus. Betroffen sind vor allem die Vorderseiten der Beine, oft auch die Finger und Zehen (die Akren).

Die ACA ist fast immer mit einer Schädigung der Nerven an den betroffenen Armen oder Beinen verbunden, was sich in Schmerzen oder Taubheit äußert.

Eine sehr seltene Erscheinungsform des dritten Stadiums ist eine Entzündung des Gehirns und Rückenmarks (Encephalomyelitis) mit Halbseitenlähmungen (Hemiparese) oder Lähmungen aller vier Extremitäten (Tetraparese).

Diagnose

Die Diagnose der LB erfolgt durch die Symptome und die Untersuchung des Patienten, Laboruntersuchungen auf Antikörper gegen die Borrelien stützen die Verdachtsdiagnose. Eine LB kann niemals allein anhand eines Bluttests diagnostiziert werden: Im Stadium I sind bei annähernd 50 % der Patienten noch keine Antikörper nachweisbar – die Behandlung muss alleine aufgrund des klinischen Verdachts begonnen werden. Anderseits haben bis zu 30 % der Waldarbeiter Antikörper gegen Borellien im Blut, die große Mehrzahl von ihnen kann jedoch von keiner Erkrankung berichten. Auch nach einer ausgeheilten Erkrankung und nach einer Infektion, die nicht zur Erkrankung führte, bleiben Antikörper jahrelang nachweisbar.

Der Antikörpernachweis erfolgt zunächst als ELISA ( Enzyme Linked Immunosorbent Assay) im Blut oder Liquor. Erst wenn dieser Test positiv ausfällt, folgt der bestätigende Immunoblot (syn. Western Blot). Bei Verdacht auf Neuroborreliose sollte immer Liquor und Blut zugleich untersucht werden – eine Infektion des ZNS kann nur dann angenommen werden, wenn der Antikörperspiegel im Liquor höher als im Blut liegt.

Therapie

Am erfolgreichsten scheint eine Therapie in der Frühphase mit Antibiotika aus der Gruppe der Tetrazykline zu sein, z. B. mit Doxycyclin. In der Schwangerschaft und bei Kindern sind diese Antibiotika kontraindiziert, stattdessen gibt man hier z. B. Amoxicillin. Auch Azithromycin und Cefuroxim kommen in Frage. Vor allem bei Neuroborreliose werden Cephalosporine der dritten Generation intravenös verabreicht. Die Therapiedauer reicht von zwei Wochen in der Frühphase bis zu vier (machmal bis zu acht) Wochen in späten Stadien.

Es gelingt fast immer, vor allem in Frühstadien, den Erreger zu beseitigen. Aufgrund der bisher vorliegenden Studienergebnisse ergibt sich kein Anhaltspunkt für wiederkehrende LB-Infektionen, so dass auch wiederholte antibiotische Therapien nicht sinnvoll sind. Auch antibiotische Hochdosistherapien, wie sie bisweilen im Internet empfohlen werden, machen wenig Sinn. Das gleiche gilt für Behandlungen, die weit über den o.g. Zeitraum hinausgehen.

Nach der Behandlung einer LB klagen einige Patienten über Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Einbußen im Bereich von Konzentration und Merkfähigkeit. Doppelblind-Studien zu diesem auch „Post-Lyme-Syndrom“ genannten Krankheitsbild zeigten identische Erfolge für die Behandlung mit Placebo oder mit hochdosierten, intravenös verabreichten Antibiotika. Aus diesem Grund sollten Patienten mit fortbestehenden Beschwerden nach einer korrekt behandelten LB nur symptomatisch und nicht antibiotisch behandelt werden, um weiteren Schaden zu vermeiden.

Eine vorbeugende Behandlung nach Zeckenbiss wird nicht empfohlen, auch zufällig nachgewiesene Antikörper gegen pathogene Borrelien ohne Beschwerden rechtfertigen keine Therapie.

Vorbeugung

Insektenabweisende Mittel (Repellents) helfen auch gegen Zecken, allerdings verfliegt die Wirkung nach zwei Stunden. Beim Aufenthalt in Risikogebieten können langärmelige Hemden und lange Hosen, die womöglich noch in die Socken gesteckt werden einen Schutz ergeben. Zecken sitzen nicht auf Bäumen, wie vielfach vermutet wird, sondern im Gras oder niedrigem Gebüsch. Dort warten sie darauf, dass ihr Wirt sie abstreift. Nach dem Verlassen einer mit Zecken verseuchten Gegend sollte der Körper gründlich abgesucht werden, um die Parasiten möglichst rasch und schonend zu entfernen. Eine Borrelioseninfektion ist unwahrscheinlich, wenn die Zecke lediglich acht, nach anderen Quellen weniger als 24 Stunden Zeit zum Saugen hatte.

Ein Impfstoff stand in den USA zur Verfügung, er wird aus kommerziellen Gründen nicht mehr hergestellt. In Europa ist es weitaus schwieriger, einen Impfstoff gegen Borrelien herzustellen, weil hier mehrere pathogene Spezies vorkommen, die sich stark in ihren Oberflächeneigenschaften unterscheiden.

Korrekte Zeckenentfernung: Tipps vom Max von Pettenkofer-Institut in München

Robert Koch-Institut

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