Nachrichten vom anderen Ende der Medizin

Myokarditis (Herzmuskelentzündung)

Eine Entzündung des Herzmuskels kann eine Vielzahl von Ursachen haben: Am häufigsten in unseren Breiten sind Virusinfekte. Die Symptome reichen von leichtem Unwohlsein bis hin zum Herzversagen, das nur noch durch eine Herztransplantation zu beherrschen ist; gelegentlich ist die Myokarditis auch die (unerkannte) Ursache eines plötzlichen Herztodes. Wegen der vielfältigen Symptomatik ist die genaue Häufigkeit der M. unbekannt, Statistiken aus den USA fanden in 1 bis 1,5 % der Fälle eines plötzlichen Herztodes eine Myokarditis als Ursache.

Viren, Bakterien, Rheuma und Medikamente

In vermutlich rund 50 % der Fälle tritt eine Myokarditis im Gefolge eines Virusinfektes, z.B. der Atemwege auf. Häufig wird der Coxsackievirus Typ B gefunden, aber auch Grippe-, Ebstein-Barr-, Herpes- und Windpocken (Varizella-Zoster) – Viren werden als Ursache nachgewiesen. Der HI-Virus, Erreger der Immunschwächekrankheit AIDS, kann sich in manchen Fällen im Herzmuskel vermehren, ohne dass eine Entzündung nachweisbar wäre. (Bisweilen löst aber auch der AIDS-Erreger Entzündungen im Herzmuskel aus.)

Bakterien sind seltener die Ursache: Weltweit am häufigsten kommt es im Rahmen einer Diphterie zu einer Entzündung des Herzmuskels. Aber auch andere Bakterien wie Streptokokken, Staphylokokken, Salmonellen und Brucellen infizieren das Herzmuskelgewebe. Die Chagas Krankheit, die in Südamerika weit verbreitet ist, führt zu einer Myokarditis durch den Einzeller Trypanosoma cruzi. Die durch Zecken übertragenen Borrelien können ebenfalls zum Auslöser werden.

Eine Reihe von Medikamenten kann zu einer Myokarditis durch eine Überempfindlichkeitsreaktion führen, andere führen zu einer direkten Schädigung der Herzmuskelzellen. Kokain, Blei und Arsen sind potentiell auslösende Substanzen.

Bisweilen greifen körpereigene Abwehrzellen den Herzmuskel an: Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder die akute Abstoßungsreaktion eines transplantierten Herzens führen zu Entzündungen des Herzmuskels.

Abgeschlagenheit, Luftnot, Muskelschmerzen

Viele Patienten mit einer Myokarditis haben so wenig Beschwerden, dass sie deswegen nicht den Arzt aufsuchen, die Diagnose in diesen Fällen wird dann eher zufällig gestellt. Mehr als die Hälfte alle Patienten berichtet einen abklingenden Virusinfekt. Sie klagen über eine ungewöhnliche Müdigkeit und Schwäche, manchmal auch ungewöhnlich lang anhaltende Muskelschmerzen und eine leichte Atemnot bei Anstrengung. Etwa ein Drittel aller Patienten klagt über Schmerzen im Brustkorb, manchmal sind diese so stark, dass ein Herzinfarkt befürchtet wird. Über Herzklopfen und Herzstolpern wird oft geklagt, manchmal ist sogar eine plötzliche Ohnmacht aufgetreten.

In sehr schweren Fällen besteht heftige Luftnot, der Patient kann nur noch im Sitzen Luft bekommen, an Hinlegen ist nicht zu denken.

Bei Kleinkindern und Säuglingen sind die Symptome oft noch unspezifischer: Manchmal äußert sich die Myokarditis nur durch schlechtes Trinken, Fieber und vielleicht angestrengte oder beschleunigte Atmung. Eine Zyanose (Blaufärbung) der Lippen zeigt einen schweren Verlauf mit Versagen der Pumpfunktion des Herzens an.

Schwierige Diagnose

In den meisten Fällen kann eine Myokarditis nur vermutet, nie so recht bewiesen oder ausgeschlossen werden. Die einzige sichere Methode zum Ausschluss einer Myokarditis ist die Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Herzmuskel mit anschließender Untersuchung unter dem Mikroskop. Da dies eine recht eingreifende Untersuchungsmethode ist, wird sie nur in sehr schweren Fällen mit einer rapiden Verschlechterung und schlechtem Ansprechen auf die Therapie durchgeführt.

Die Kernspintomografie des Herzens steht in ihrer Spezifität an zweiter Stelle, ist aber bei weitem noch nicht flächendeckend verfügbar.

Das EKG zeigt Herzrhythmusstörungen und Veränderungen der sog. ST-Strecke, die allesamt auf eine Myokarditis hinweisen, sie aber nicht beweisen können.

Das Echokardiogramm, die Untersuchung des Herzens mit Ultraschall kann abnorme Herzwandbewegungen und eine Verminderung der Herzfunktion zeigen, der Ausschluss einer Myokarditis ist mit diesem Verfahren nicht möglich.

Die Blutwerte zeigen in 60 % der Fälle eine Erhöhung der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) als Anzeichen einer Entzündung, in 25 % der Fälle besteht eine Vermehrung der weißen Blutkörperchen. Troponin T und die Creatininkinase (CK), die bei einem Herzinfarkt den Untergang von Herzmuskelzellen anzeigen, sind bei einer Myokarditis nur in den wenigsten Fällen erhöht.

Behandlung richtet sich nach Symptomen und Ursachen

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Herzmuskelschädigung. In leichten Fällen reicht körperliche Ruhe bis zum Verschwinden der EKG-Veränderungen. Bei gravierenden Herzrhythmusstörungen ist eine Monitorüberwachung im Krankenhaus erforderlich. Kann das Herz nicht mehr richtig pumpen, tritt also eine Herzinsuffizienz auf, so wird diese medikamentös mit wassertreibenden Mitteln, ACE-Hemmern, Betablockern etc. behandelt. In sehr kritischen Fällen ist intensivmedizinische Behandlung, manchmal sogar eine Herztransplantation erforderlich.

Behandelbare Ursachen werden so weit wie möglich therapiert: Antibiotika bei bakteriellen Infektionen, Giftentfernung bei Vergiftungen und das Abwehrsystem hemmende Mittel (Immunsupressiva) bei rheumatischen Erkrankungen. Die Gabe von Kortison bei bei denen durch Viren bedingten Erkrankungen verschlechterte den Verlauf.

Prognose: Myokarditis ist oft eine ernste Erkrankung

Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz hängt die Prognose vom Ausmaß der erhaltenen Pumpfunktion ab. Etwa die Hälfte der Patienten verbessert sich unter der Therapie, ein Viertel kann lediglich stabilisiert werden, bei einem weiteren Viertel verschlechtert sich die Erkrankung zunehmend weiter trotz Therapie.

Chronische Verläufe führen zum Bild der sogenannten dilatativen Kardiomyopathie, einer Erkrankung mit chronischer Schwächung der Herzmuskulatur und Erweiterung der Herzinnenräume.

Insgesamt ist die Beurteilung der Prognose vor allem bei den leichten Fällen sehr schwer, weil viele nicht in ärztliche Behandlung oder in klinische Studien geraten. Die ganz überwiegende Anzahl der leichten Fälle erholt sich sicher vollständig.

Die deutsche Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie nennt eine Sterblichkeit von 25 % für die Myokarditis im Kindesalter – ein Wert, der sicherlich dazu führen sollte, die Krankheit sehr ernst zu nehmen.

Vorbeugung kaum möglich

Eine echte Vorbeugung gibt es nicht. Mit einem akuten Virusinfekt sollte man sich schonen, es gibt Hinweise darauf, dass körperliche Überanstrengung die Entstehung einer Virusmyokarditis fördert.

Links

emedicine: Myocarditis (engl.)

Circulation 113/Februar 2006: Myocarditis – Current Trends in Diagnosis and Treatment (PDF, Volltext, engl.)

AWMF online: Leitlinie Myokarditis der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie