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Archive for 11. Juni 2008

Der HbA1 – Wert ist jedem interessierten Diabetiker bekannt: Er spiegelt den Blutzuckerwert der letzten zwei bis drei Monate wieder. Der Zielwert des HbA1 für die Einstellung des Erwachsenen (Typ II) – Diabetes liegt nach den deutschen Leitlinien unter 7 %, die berühmte St. Vincent Deklaration – 1989 von führenden Diabetes Experten unter Schirmherrschaft der WHO erstellt – fordert schon weniger als 6,5 %.

In diesen Tagen wurden auf der 68. Tagung der Amerikanischen Diabetes Vereinigung die Ergebnisse der ACCORD – Studie vorgestellt. Sie führte zu angeregten Diskussionen darüber, ob die angestrebten HbA1-Zielwerte für die Typ II -Diabetiker nicht ein wenig zu ehrgeizig sind und möglicherweise mehr schaden als nutzen.

ACCORD-Studie: Aggressive Behandlung schädlich?

Die ACCORD Studie wurde in den USA und Kanada durchgeführt, an ihr nahmen mehr als 10.000 Typ II – Diabetiker mit hohem Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen teil. In der Studie sollte untersucht werden, ob die Senkung des HbA1 auf unter 6 % (den Normalwert des Gesunden!), die intensive Behandlung des Blutdrucks und/oder die Senkung der Bluttfette die bekannte erhöhte Anfälligkeit der Diabetiker für Herzinfarkte und Schlaganfälle senken könnte.

Vorzeitige Beendigung der radikalen HbA1 Senkung

Geplant war eine Studiendauer von 5,6 Jahren für alle Studienarme. Der Studienarm mit der Untergruppe „radikale HbA1 – Senkung“ wurde nach 3,5 Jahren vorzeitig beendet, weil die Studienteilnehmer in diesem Arm häufiger verstarben als ihre Kontroll-Probanden, deren HBA1 „nur“ auf Werte von 7 bis 7,9 % gesenkt wurde.

In der aggressiv behandelten Gruppe verstarben 5 % der Teilnehmer, während dieses Schicksal nur 4 % der „mild“ Behandelten traf. (In absoluten Zahlen: 257 Tote in der strengen Gruppe gegenüber 203 in der Standardgruppe in drei Jahren und einem halben – macht einen Unterschied von 54 Todesfällen.)

Es war nach statistischer Analyse unwahrscheinlich, dass dieser Unterschied auf Zufall beruht. Aus ethischen Gründen wurde daher die radikale Strategie komplett verlassen.

Die Experten können nach gründlicher Analyse keinen Grund für die Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen geben.

ADVANCE-Studie: HbA1-Senkung schützt die Nieren

Die ADVANCE – Studie, international kurz zuvor durchgeführt in Europa, Asien, Australien, Neuseeland und Amerika, hatte mehr als 11.000 Teilnehmer. Auch hier wurde in einer Untergruppe angestrebt, das HbA1 unter 6,5 % zu senken. Resultat: Typ II – Diabetiker mit einer intensiven Therapie hatten die gleiche Rate an Herzinfarkten/Schlaganfällen wie die laxer therapierten. Allerdings konnte die Häufigkeit von Nierenkomplikationen um 21 % gesenkt werden – im Gegensatz zur ACCORD – Studie lohnte sich eine intensive Blutzuckersenkung also durchaus!

ADVANCE: Blutdrucksenker wirkt herzschützend für Diabetiker

Bereits vorher war ein anderes Ergebnis der ADVANCE-Studie veröffentlicht worden: Durch die Gabe eines ACE-Hemmers in Kombination mit einem Diuretikum kann die Rate von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei Typ-II Diabetikern um 9 % gesenkt werden, unabhängig von der Höhe des Blutdrucks. (ACE-Hemmer in Kombination mit einem wassertreibenden Mittel wurden bisher zur Behandlung des Bluthochdrucks eingesetzt.)

Wie weit muss der HbA1 jetzt runter?

ACCORD und ADVANCE werden die Diskussion unter den Experten sicherlich noch einige Zeit anheizen. Warum führte in der einen Studie die energische Behandlung zu vermehrter Sterblichkeit, in der anderen jedoch nicht? Sofort ins Auge springt die Zahl der verwendeten Medikamente: Die ACCORD – Patienten in der Gruppe mit dem niedrigen HbA1 erhielten weitaus häufiger (zu 52%) drei und mehr Medikamente zur Behandlung als die Teilnehmer der Kontrollgruppe (nur 16 % erhielten drei und mehr). Waren Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten die Ursache der erhöhten Sterblichkeit?

Ein anderer Unterschied: Der neue Wirkstoff Rosiglitazon wurde von 90 % der HbA1-ACCORD – Besten genommen, aber nur von 58 % der Vergleichsgruppe und von nur 20 % der ADVANCE-Teilnehmer. Rosiglitazon steht aber im Verdacht, schädlich fürs Herz zu sein – so darf es z.B. bei Herzschwäche nicht eingesetzt werden. „Völlig überinterpretiert – das geben die Studienergebnisse nicht her“ – sagen die Experten.

Wir hoffen auf neue Ergebnisse zum Wohl der Patienten und werden (aus vielen Gründen) den bisherigen Kurs (vorerst) beibehalten.

Quellen und Links

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