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Archive for the ‘Arzneimittel’ Category

„Nocebo“ ist lateinisch und bedeutet: „Ich werde Dir schaden!“. Ein Nocebo wirkt ähnlich wie der Placebo -Effekt, nur mit anderem, negativen Vorzeichen.

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Ein Nocebo-Effekt tritt bei vielen Medikamenten, Behandlungen und vor allem nach ärztlichen Gesprächen auf, oft ohne dass die Beteiligten – Arzt und Patient – sich dessen bewusst werden.

Der Nocebo-Effekt ist schlecht erforscht. Dies hat im wesentlichen zwei Gründe: Zum einen erscheint es vielen Ärzten nicht plausibel, dass Erwartungshaltungen, also seelische Phänomene, körperliche Auswirkungen bis hin zum Tod haben sollen. Zum anderen werden an klinische Studien heute (zum Glück) hohe ethische Anforderungen gestellt – die vorsätzliche Schädigung von Versuchspersonen erscheint nicht akzeptabel.

Es gibt aber eine Reihe von klinischen Versuchen, die teilweise schon lange zurückliegen, die den Nocebo-Effekt eindrücklich belegen.

34 Collegestudenten wurde erzählt, dass elektrische Ströme Kopfschmerzen erzeugen können. Anschließend wurden Elektroden an ihrem Kopf angebracht und angeblich Kopfschmerz erzeugender Strom durch ihr Gehirn geleitet. Zwei Drittel der Studenten klagten anschließend tatsächlich über Kopfweh, obwohl in Wirklichkeit gar kein Strom geflossen war.

In der Framingham Herzstudie, eine der umfassendsten und längsten Studie über die Risikofaktoren von Herzinfarkt und Schlaganfall, zeigte sich, dass der Herztod auch von der persönlichen Erwartung abhängt. Frauen, die von sich selber glaubten, anfällig für Herzerkrankungen zu sein, starben vier mal häufiger an Herzerkrankungen als andere, vergleichbare Teilnehmerinnen, die diesen Glauben nicht teilten. Eine viermal höhere Sterblichkeit an Herzleiden und dieses nur wegen des persönlichen Glaubens!

Noch ein drittes Beispiel: Asthmapatienten inhalierten eine Kochsalzlösung. Ihnen wurde erzählt, es handele sich dabei um eine Mischung aus Allergenen und chemischen Substanzen, die einen schädlichen Effekt auf die Bronchien ausüben. Tatsächlich entwickelte jeder zweite Patient Luftnot. Sofort setzte die Behandlung mit einer vermeintlich die Bronchien erweiternden Lösung ein, die auch bei den meisten sofortige Besserung erbrachte. Bei der hilfreichen Inhalation handelte es sich jedoch um die gleiche Kochsalzlösung, die vorher so massive Beschwerden verursachte!

Der Beipackzettel als Nocebo

Meine Patientin nimmt seit vielen Jahren zeitweilig Hustentropfen mit dem Wirkstoff Noscapin ein. Noscapin wirkt ähnlich wie Codein, es dämpft den Hustenreiz, soll aber nicht die Atmung dämpfen und erweitert die Bronchien. Meine Patientin vertrug dieses Mittel immer gut bis zu dem Tag, an dem die Hustentropfen einen neuen Beipackzettel verpasst bekamen.

Ich konnte es kaum glauben, aber die Patientin belehrte mich eines besseren. Bis vor einigen Wochen noch führte der Beipackzettel keine Nebenwirkungen auf, jetzt stand da klar und deutlich: Die Hustentropfen können krampfartige Oberbauchbeschwerden auslösen. Und unter genau diesen Oberbauchbeschwerden litt jetzt meine Patientin. Ich solle ihr doch bitte wieder die alten Tropfen aufschreiben!

Den Gefallen konnte ich ihr aber beim besten Willen nicht tun. Die Firma hatte gewechselt, vermutlich war die alte Firma aufgekauft worden, und die altbewährten, gut verträglichen Hustentropfen hatten jetzt eine frische Verpackung und einen außerordentlich schädlichen Beipackzettel erhalten.

Alle meine Versicherungen, dass die vermeintlich andersartigen Tropfen identisch mit dem alten Medikament sind, ja sogar vermutlich von den gleichen Menschen in der gleichen Fabrik hergestellt wurden, konnten meine Patientin nicht umstimmen. Diese neuen Tropfen machen Bauchschmerzen und die alten nicht, ich könne es ja selber nachlesen!

Vorfälle dieser Art sind nicht selten in einer durchschnittlichen Allgemeinarztpraxis. Beipackzettel führen Nebenwirkungen auf, ohne dass irgend wie bewiesen oder auch nur anzunehmen ist, dass das Medikament die Ursache ist.

Es reicht, wenn diese „Nebenwirkung“ bei der klinischen Erprobung von einer gewissen Zahl von Versuchspersonen gemeldet wurde.

Vor mehr als zwanzig Jahren wurde in dem USA eine Studie zu Aspirin durchgeführt. An drei Herzzentren wollte man die Schutzwirkung des Aspirins vor einem Herzinfarkt erforschen. Ein Ergebnis dieser Studie war sehr verblüffend: In einem Zentrum äußerten die Teilnehmer der Studie drei mal so viel Magenbeschwerden nach Aspirin als in den anderen beiden Krankenhäusern. Das Rätsel war schnell aufgeklärt: In dem Krankenhaus, in dem Aspirin so ungewöhnlich schlecht vertragen wurde, waren die Probanden zuvor über mögliche Nebenwirkungen am Magen informiert worden, in den beiden anderen hatte man dies unterlassen.

Wenn Worte töten

Bernhard Lown ist ein berühmter amerikanischer Kardiologe, als Erfinder der elektrischen Defibrillation hat er sicherlich Tausenden von Menschen das Leben gerettet. Lown erzählt in seinem Buch: Die verlorene Kunst des Heilens von einer denkwürdigen Begebenheit aus seiner Zeit als Krankenhausarzt.

Der Chefarzt hatte auf der Visite nach der Untersuchung der Patientin beiläufig die Bemerkung fallen lassen: „Klarer Fall von TS“. Er meinte damit: „Trikuspidalstenose“, eine Veränderung an einer Herzklappe, die keineswegs unmittelbar und zwingend zum Tode führt. Die Patientin legte „TS“ aber als Kürzel für „Terminale Situation“ aus und war überzeugt davon, dass sie bald sterben müsse. Lown konnte sie von ihrem Irrglauben nicht abbringen. Der Chef, den Lown schließlich hinzu gebeten hatte, kam zu spät, um die Patientin von ihrem Irrtum abzubringen. Plötzlich und unerwartet war sie an einem Herzversagen gestorben.

„Ein Arzt, der schwarzen Trauerflor aushängt, ist entweder ein Handelsvertreter oder ein Scharlatan, der niemals seinen infantilen Wunsch überwunden hat, den lieben Gott zu spielen“, so charakterisiert Lown diejenigen unter seinen Kollegen, die alle Krankheiten dramatisieren müssen, um sich selbst zu überhöhen.

Natürlich kann ein Arzt nicht alles schön reden, er muss stets bei der Wahrheit bleiben. Nur: Vorsätzliche oder unbedachte Äußerungen des Arztes, die eine Krankheit unnötig dramatisieren, wirken als mächtiges Nocebo, im schlimmsten Fall sind sie unmittelbar tödlich, wie das Beispiel der Patientin mit dem Herzklappenfehler deutlich zeigt.

Quellen

„The Nocebo Effect: Placebo’s Evil Twin“, The Washington Post, 30.4.2002

Family Practice & Pediatrics of Celebration: “ Nocebo Effect‘ May Explain Some Drug Side Effects“

JAMA: „Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon“ (2002;287:622-627. )

Süddeutsche Zeitung; „Der Schaden ist enorm“

The Straight Dope: „Is there an „anti-placebo“ effect?“

B. Lown: „DIe verlorene Kunst des Heilens“, Kapitel: „Worte die vernichtend sein können“

skepdic.com: „Nocebo“

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Protonenpumpenhemmer sind Medikamente, die die Säureproduktion des Magens hemmen. Sie werden recht häufig eingesetzt und seit ihrer Einführung in den späten 1980er Jahren nimmt ihr Anteil am Medikamentenumsatz ständig zu.

Magengeschwür Bild: Magengeschwür
Das hat auch einen Grund: Sie helfen wesentlich effektiver als all ihre Vorläufer gegen säurebedingte Beschwerden des Magens und der Speiseröhre. Operationen wegen eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs sind selten geworden seit dem es diese neuen effektiven Medikamente gibt. Weil sie relativ wenig Nebenwirkungen zeigen, werden sie oft sogar vorbeugend verordnet, z.B. zusammen mit Mitteln gegen Rheuma, damit diese dem Magen nicht schaden.

Ein möglicher weiterer Grund dafür, warum Protonenpumpenhemmer so oft verschrieben werden, wurde jetzt in Dänemark entdeckt.

Eine Forschergruppe an der Universitätsklinik Kopenhagen führte einen Doppelblindversuch mit 120 gesunden Probanden durch. Eine Hälfte der Versuchspersonen erhielt ein Placebo für 12 Wochen, die andere über acht Wochen den Protonenpumpenhemmer Esomeprazol. Im Anschluss daran erhielten beide Gruppen wiederum ein Placebo. Die Versuchsteilnehmer wurden anhand eines standardisierten Fragebogens nach Beschwerden von Seiten des Magen-Darmtrakts gefragt.

Das Erstaunliche: Über 40 % der Protonenpumpenhemmer-Gruppe klagte nach Absetzen des Medikaments über Oberbauchbeschwerden, Sodbrennen oder saures Aufstoßen, in der Kontrollgruppe nur 15 %.

Offensichtlich hatte die Gabe des säurehemmenden Mittels bei einer Gruppe beschwerdefreier Probanden Oberbauchbeschwerden verursacht, und zwar traten diese Beschwerden erst nach dem Absetzen des Säureblockers auf.

Diese interessante Studie gibt zu denken: Steigt die Verordnung von Präparaten aus dieser Gruppe vielleicht nur deswegen an, weil das Absetzen so schwierig und mit einer gewissen Rate an Entzugssymptomen verbunden ist?

Die Studie, die in der Juli-Ausgabe der US-amerikanischen Zeitschrift Gastroenterology veröffentlicht wurde, trägt den Titel: Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat, übersetzt: „Anhaltspunkt dafür, dass Protonenpumpenhemmer die Symptome hervorruft, gegen die er eingesetzt wird.“ Die Studie ist über den Link unten im Volltext auf Englisch kostenlos abrufbar, eine kurze Zusammenfassung findet sich auch im Deutschen Ärzteblatt.

Quellen

Gastroenterology: „Evidence That Proton-Pump Inhibitor Therapy Induces the Symptoms it Is Used to Treat“

Deutsches Ärzteblatt: Protonenpumpenhemmer könnten süchtig machen

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259062_R_K_B_by_Gerd-Altmann-geralt-_pixelio.deFoto: © Gerd Altmann auf Pixelio.de

Ist das Insulin Glargin, unter dem Handelsnamen Lantus im Handel, krebsfördernd? Dieser Verdacht wurde am Wochenende durch mehrere Presseveröffentlichungen gefördert und prompt erhielt ich am Montagmorgen Anfragen von Patienten in meiner Praxis.

Meine klare Antwort: Man weiß es (noch) nicht. Es wurden am Wochenende insgesamt fünf verschiedene Studien bekannt, deren Ergebnisse auf jeden Fall sehr verwirrend sind.

Widersprüchliche Studienergebnisse

Studie eins kam vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Zusammenarbeit mit dem Wissenschaftlichen Institut der AOK. Es wurden Daten von 130.000 Patienten der AOK, die Lantus oder ein herkömmliches Humaninsulin erhalten haben, ausgewertet. Verglich man die beiden Gruppen, stellte man weniger Krebsdiagnosen bei den mit Lantus behandelten Patienten fest. Allerdings hatten Patienten, die mit Lantus behandelt wurden, durchschnittlich weniger Insulin erhalten als die mit herkömmlichem menschlichem Insulin therapierten.

Das IQWiG rechnete nun die Krebsfälle pro injizierter Lantusdosis aus und kam damit auf eine (gering) erhöhte Krebshäufigkeit.

Die vier anderen Studien kamen zu deutlich abweichenden Ergebnissen. Eine schwedische, eine schottische und eine englische Studie konnten keinen Zusammenhang zwischen Lantus und Krebs nachweisen. Eine Studie des Herstellers, die eigentlich die Wirkung auf Netzhauterkrankungen des Diabetikers untersuchen sollte, lieferte sogar eine geringere Krebsrate unter Lantus, verglichen mit den anderen Insulinpräparaten.

Die Lage ist unklar, sollte aber alle Patienten, deren Diabetes mit Lantus gut eingestellt ist, nicht beunruhigen. Insulin ist ein wachstumsförderndes Hormon. Jedes Insulin, auch das körpereigene aus der Bauchspeicheldrüse, kann vorhandene Tumore in ihrem Wachstum fördern. Insulin erregt aber keinen Krebs, das heißt, es verwandelt keine gesunde Zelle in eine Krebszelle.

Weitere Studien sind erforderlich, um die Lage zu klären. Wenn Sie beunruhigt sind, sprechen Sie bitte mit Ihrem Hausarzt. Setzen Sie aber auf keinen Fall Ihre Lantus-Spritzen ab.

Alle Studien sind leider nur auf Englisch und nur im Format PDF nachzulesen, Sie finden sie als Link im Bericht des Deutschen Ärzteblatts.

Was sind Insulinanaloga?

Insulin Glargin wurde 2000 als Medikament in Deutschland zugelassen. Menschliches Insulin ist aus 51 Aminosäuren aufgebaut. Beim Insulin Glargin wurden vier Aminosäuren ausgetauscht, um die Wirkungsdauer zu verlängern. Insulin Glargin wird zu den sogenannten Insulin-Analoga gerechnet, sie unterscheiden sich von dem herkömmlichen zur Therapie verwendeten Humaninsulin in einer oder mehrerer Aminosäuren, sie wirken teils kürzer (Lispro, Insulinaspartat, Insulin Glulisin), teils länger (Insulin Glargin, Insulin Detemir) als die bisher verfügbaren Präparate.

Bei den kürzer wirkenden Analog-Insulinen, die zu den Mahlzeiten gespritzt werden, wird der fehlende Spritz-Eß-Abstand und die geringere Rate an Unterzuckerungen einige Stunden nach der Mahlzeit als Vorteil gesehen. Der Patient werde dadurch unabhängiger, er könne sofort nach dem Spritzen mit der Mahlzeit beginnen und könne auf eine Zwischenmahlzeit verzichten.

Bei den langwirkenden Analog-Insulinen wird die echte 24 Stunden Wirksamkeit als Vorteil gesehen. Langzeitinsuline werden meist abends gespritzt, durch den sehr langsamen Anstieg der Wirksamkeit sollen nächtliche Unterzuckerungen vermieden werden.

Kritiker sehen allenfalls minimiale Vorteile der neuen, veränderten, gegenüber den alt eingeführten, unveränderten Humaninsulinen. Sie fürchten unbekannte Nebenwirkungen, die Diskussion um den Krebsverdacht ist so alt wie die Inuslinanaloga selbst. Die kritischen Stimmen sind außerdem der Meinung, dass der Mehrpreis für die Neuentwicklungen sich nicht auszahlt.

Die gültigen Arzneimittelrichtlinien, die für jeden Vertragsarzt in der Behandlung von gesetzlich Versicherten bindend sind, schließen eine Verordnung von Insulinanaloga weitgehend aus, wenn sie Mehrkosten im Verhältnis zu den herkömmlichen Insulinen verursachen. (Für bestimmte Fälle wurden allerdings Ausnahmeregelungen geschaffen.)

Quellen

Deutsches Ärzteblatt: „Insulinanalogon Glargin unter Krebsverdacht“, dort auch alle weiterführenden Links

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170941_R_K_by_Paul-Georg-Meister_pixelio.deBild: © pqm auf pixelio.de

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hatte einen Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) bekommen: Es sollte beurteilen, ob drei neuere Medikamente gegen Depression gut wirken und dabei vertretbare Nebenwirkungen aufweisen. Die drei Medikamente enthalten jeweils den Wirkstoff Reboxetin, Mirtazapin und Bupropion XL. Die Handelsnamen lauten: Edronax® für das Reboxetin von Pfizer, Remergil ® für das Mirtazapin von Essex Pharma (auch als „Generikum“ verfügbar) und das Elontril® (Bupropion XL) von GlaxoSmithKline.

Pfizer: Nur die positiven Ergebnisse weitergegeben?

Sichtlich verärgert sind die Wissenschaftler des IQWiG über die Haltung der Firma Pfizer: Die Firma gab nur 9 der durchgeführten 16 Studien weiter. Natürlich ist anzunehmen, dass in den zurückgehaltenen restlichen 7 Edronax® nicht so gut abgeschnitten hat, sich vielleicht sogar als wirkungslos oder schädlich herausgestellt hat. Der Leiter des Instituts, Professor Peter T. Sawicki meint dazu:

„Irreführung durch Verschweigen ist kein Kavaliersdelikt. Ohne vollständige Information können Patienten im Extremfall sogar nutzlose Behandlungen erhalten.“

Auch beim Wirkstoff Mirtazapin, entwickelt von der Firma Essex Pharma, ist sich das IQWiG nicht so ganz sicher, ob alle Daten weitergeleitet wurden. Korrekt verhielt sich lediglich GlaxoSmithKline: Die Pharmafirma gab alle Daten weiter, das Antidepressivum Elontril® mit dem Wirkstoff Bupropion XL wurde positiv beurteilt.

Gesetzliche Regelung in Deutschland überfällig

Übrigens: Die USA seien hier schon viel weiter, sagt der Leiter des Instituts, Peter Sawicki. Dort müssten seit dem Jahre 2008 alle Studien, auch die negativen, über ein Arzneimittel von den forschenden Firmen offen gelegt werden. Eine solche Regelung sei für Deutschland und Europa längst überfällig.

Quellen

IQWiG – Pressemitteilung: 10.06.2009
Pfizer hält Studien unter Verschluss
Arzneimittelhersteller behindert die bestmögliche Behandlung von Patienten mit Depression

Stationäre Aufnahme: Pfizer hält Studiendaten unter Verschluss

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ArzneimittelHeute erschien der neue Arzneimittelreport der Gmünder Ersatzkasse (GEK) 2009, der die Arzneimittelausgaben der Ersatzkasse im Jahr 2008 analysiert. Das Resultat: Die Ausgaben für Arzneimittel stiegen auch im letzten Jahr wieder kräftig, diesmal um 9 %.

Hauptursache sind die Kostensteigerungen durch die sogenannten „Biologicals“. Biologicals sind biotechnologisch hergestellte Arzneimittel gegen Rheuma, Krebs oder Multiple Sklerose. In vielen Fällen, in denen herkömmliche Präparate nicht ausreichend wirken, entfalten sie eine segensreiche Wirkung.

Professor Gerd Glaeske von der Uni Bremen, Hauptautor der Studie, meint dazu:

„Dass die Pharma-Unternehmen ihre Preise noch immer selbst festlegen dürfen, wirkt auf die Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung systemsprengend.“

Der Versorgungsforscher Glaeske fordert, dass kein Arzneimittel mehr ohne Preisverhandlung auf dem GKV-Markt zugelassen wird.

Mir kommt der Gedanke: Geht vielleicht die jetzige Kostendämpfungspolitik, die jeden einzelnen Patienten und jeden Arzt unter unerträglichen Druck setzt, nicht in die völlig falsche Richtung? Soll hier nur die Feigheit der Politik verdeckt werden, den wirklichen Ursachen der immensen Kostensteigerungen bei den Arzneimitteln durch entsprechende Gesetzgebung entgegen zu wirken?

Quelle

Pressemitteilung der GEK zum Arzneiverordnungsreport 2009

Bild: ©Gloekchen auf pixelio.de

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Turmbau zu Babel

Zweiundsiebzig verschiedene Sprachen, das war die göttliche Strafe für die Überheblichkeit der Menschen, die sich im Turmbau zu Babel zeigte. Das Pfingstwunder soll diese babylonische Sprachverwirrung überwunden haben. Kein Wunder zeigte sich in diesem Jahr zu Pfingsten bei einem der Dokumente, mit der der Vertragsarzt (früher: Kassenarzt) schon seit über 15 Jahren leben muss und das wahrlich mehr Verwirrung als Klarheit schafft. Die Rede ist von den Arzneimittelrichtlinien, die zum 1.4.2009 weitgehend unbemerkt von der Öffentlichkeit eine neue Fassung erhalten haben.

Was regeln die Arzneimittelrichtlinien?

Die Arzneimittelrichtlinien werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen und regeln verbindlich, was der Arzt seinen Patienten, die in den gesetzlichen Krankenkassen versichert sind, an Medikamenten verschreiben darf.

Dagegen kann man erst mal gar nichts einwenden – völlig klar, das nicht jeder alles verschreiben kann, was und wie viel er will. Wo ist also das Problem? Das Problem liegt in der absoluten unklaren, sprachlich schwammig und unnötig komplizierten, verzettelten Form.

Kommt die Krankenkasse zu der Ansicht, ein Arzt habe sich mit seiner Verordnung von Medikamenten nicht an die Arzneimittelrichtlinie gehalten, so stellt sie einen Regressantrag gegen den Arzt. Der Arzt kann dem widersprechen, kommt die zuständige Prüfungsstelle zu der Meinung, die Krankenkasse habe Recht, dann muss der Arzt die Medikamente, die er seinem Patienten verschrieben hat, aus eigener Tasche bezahlen.

Die Krankenkassen stellen die Anträge oft Jahre später, das gibt dann eine größere Ausbeute – so kann man dem Arzt Verordnungen mehrer Jahre von seinem Honorar abziehen.

Natürlich hat der Arzt die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen. Das kostet Geld und Zeit. Im Zweifelsfall wird er bei einer Summe von einigen hundert Euro zähneknirschend bezahlen, das nächste Mal wird er bei der Verordnung eben ein bisschen vorsichtiger sein als bisher – und genau das wollte die Krankenkasse ja auch erreichen.

Verwirrende Sprache in 12 Anlagen

Sie können hier den ganzen Text der Richtlinie herunterladen und werden sich zunächst wundern: Was will der denn? Na klar, die ganze Richtlinie hat nur 38 Seiten – der Teufel steckt im Detail und hier heißt das Detail „Anlagen“. Davon gibt es 12, elf offizielle und auch die sogenannte „Negativliste“ ist noch als zwölfte Anlage beigefügt.

Interessant für die tägliche Arbeit sind für mich vier: Die Anlage 1 mit dem Titel „OTC-Übersicht“, die Anlage 3 – „Übersicht über Verordnungseinschränkungen und – ausschlüsse“ – , die Anlage 4: “ Therapiehinweise“ und die „Negativliste“.

Die Anlage 1 mit dem harmlosen Titel ist gar nicht das, was sie vorgibt zu sein. Sie ist eben keine OTC-Übersicht. „OTC“, das ist Englisch und heißt „Over the Counter“, „über den Ladentisch“. Es bezieht sich auf Medikamente, die zwar apothekenpflichtig, aber nicht verschreibungspflichtig sind, sie können diese Medikamente also ohne Rezept in der Apotheke kaufen.

Medikamente, die nicht verschreibungspflichtig sind, können nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden. Aber es gibt Ausnahmen und die sind in der „OTC – Übersicht“ auf 5 Seiten in 46 Punkten zusammengefasst. Da steht dann also z.B. drin, dass Abführmittel, die ja in der Regel rezeptfrei in der Apotheke zu kaufen sind, bei Therapie mit Morphinpräparaten auch zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen. Oder Eisenpräparate bei gesicherter Blutarmut durch Eisenmangel und vieles anderes mehr.

Die sogenannte „OTC-Übersicht“ gibt also die Ausnahmen vor, bei denen ich als Vertragsarzt meinen Patienten Medikamente auf Kassenrezept verschreiben darf, die nicht verschreibungspflichtig sind.

Weiter geht’s zum nächsten Anhang, sprich zur nächsten Liste, ich darf den Titel ausnahmsweise mal in ganzer Länge zitieren:

Anlage III – Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie und aufgrund anderer Vorschriften (§ 34 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 3 SGB V) sowie Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

(Und das ist nur der Titel… 🙂 )

Auch hier finden sich eine ganze Reihe von Vorschriften, die sinnvoll, manchmal selbstverständlich erscheinen. Andere sind recht unverständlich und allgemein gehalten. Andere Regeln wiederum stellen geradezu eine Unverschämtheit dar. So fordert die Arzneimittelrichtlinie bei der Verordnung von alkoholhaltigen Arzneimitteln an Kinder vom Arzt das Studium der Fachinformation und der Gebrauchsinformation (des sogenannten Beipackzettels). Sollte sich hier ein Warnhinweis finden, dann darf dieses Mittel nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden.

„Warum denn nicht? Alkohol in Arzneimitteln für Kinder, das ist doch schädlich, oder etwa nicht ?“, werden Sie jetzt vielleicht fragen. Und ich möchte Ihnen darin völlig zustimmen!

Pflanzliche Arzneimittel wieder besonders betroffen

Bloß: Warum werden diese Arzneimittel dann nicht generell für Kinder verboten? Beipackzettel und Fachinformationen ändern sich. Wie soll ich als Arzt in fünf Jahren, wenn der Regressantrag der Krankenkasse eintrifft, nachweisen, wie der Beipackzettel und die Fachinformation vor fünf Jahren ausgesehen hat? Völlig aussichtslos, besser ist es da wohl auf alle Arzneimittel zu verzichten, die auch nur die geringste Menge Alkohol enthalten. Schade nur, dass davon in erster Linie pflanzliche Arzneimittel betroffen sind, also solche, die man gerne bei Kindern als ersten Versuch bei der Behandlung von Husten und Schnupfen einsetzt. Pflanzliche Arzneien benötigen oft Alkohol, um den Wirkstoff aus der Pflanze zu lösen. Der Alkohol ist also nicht im Hustensaft, um die Kinder besoffen zu machen.

Keine Mittel gegen Durchfall mehr

Durchfallmittel dürfen generell nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden, auch nicht für Säuglinge und Kleinkinder. Ausnahmen sind Präparate mit dem Hefepilz Saccharomyces boulardii oder Elektrolytmischungen, beides aber nur bis zum Alter von 12 Jahren. Alle anderen Patienten werden sich in Zukunft ihre Durchfallmittel selber kaufen müssen. Das gleiche gilt für Rheumamittel zum Einreiben, aber auch für Salben gegen Prellungen und Schwellungen.

Lustig finde ich die Tatsache, dass der Hefepilz Saccharomyces boulardii nun extra als Ausnahme für Kinder aufgenommen wurde. Noch bis vor kurzem machten große Krankenkassen Jagd auf Hausärzte, die solche Präparate (z.B. Perenterol®, Perocur ®, Santax®, Floratil® oder Yomogi®) ihren kleinen Patienten verschrieben haben. Eingeleitet wurden Arzneimittelregresse wegen des vermeintlichen Verstoßes gegen die Arzneimittelrichlinien.

Beruhigungsmittel (die Richtlinie spricht von „Tranquilantien“) dürfen nur noch für vier Wochen auf Kassenrezept verordnet werden. Durchblutungsfördernde Mittel sind mit wenigen Ausnahmen ebenfalls ausgeschlossen. Auch Mittel gegen niedrigen Blutdruck gibt es ab 1.4.2009 nicht mehr auf Kassenrezept.

Homöopathie hatte die bessere Lobby

Homöopathische Mittel dürfen übrigens auch nach dieser neuen Arzneimittelrichtlinie eingesetzt werden. Auch dann, wenn nicht nachgewiesen wurde, dass die wirksam sind. Auch dann, wenn sie, nicht verschreibungspflichtig sind. Für pflanzliche Arzneimittel gilt dies nicht: Nur Johanniskraut hochdosiert bei Depressionen und Ginko-Extrakt bei Durchblutungsstörungen haben es geschafft, alles andere muss der Patient selbst bezahlen.

Weiter geht’s zur nächsten Anlage. Die Therapiehinweise nach Nummer IV umfassen 138 Seiten und ich muss gestehen, ich habe sie noch nicht komplett gelesen. Aber alles, was ich gelesen habe, kommt mir bekannt und vernünftig vor. Die letzte Anlage, die ich tagtäglich brauche, ist die Negativliste. Die Negativliste ist in meinem Praxiscomputersystem eingearbeitet. Sofort poppt ein Fenster auf, wenn ich ein Präparat aus dieser Liste verordnen möchte. Ganz überwiegend landen in der Negativliste nur Präparate, die offensichtlich keine Wirksamkeit entfalten. (Wenn man von einem von mir, vielen meiner Patienten und Kollegen hochgeschätzten Präparat gegen Wadenkrämpfe absieht.)

Warum keine Positivliste ?

38 Seiten Vorschriften, dazu mehrere Hundert Seiten Anlagen, muss das sein? Wird die Arbeit in der Praxis wirklich besser, wenn der Arzt mehrmals täglich nacheinander mehrere Dokumente mit teilweise unverständlichen Formulierungen durchsehen muss, bevor er entscheiden kann, welches Medikament er auf Kassenrezept verordnen darf?

Sollte sich nicht jeder Arzt besser mit seinen Patienten oder sinnvoller Fortbildung in seinem Fachgebiet beschäftigen, anstatt dicke Packen Papier voller Paragrafen vor jeder Verordnung zu wälzen ?

Die Lösung ist ganz einfach: Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt eine Positivliste. Dort sind alle Medikamente versammelt, die der Vertragsarzt seinen Kassenpatienten verschreiben darf. Diese Positvliste wird ganz einfach in die Praxisprogramme eingefügt. Alle Ärzte können sofort entscheiden, was sie aufschreiben dürfen und was nicht.

Bürokratie abbauen? Nein danke!

Auch die Kassenärztlichen Vereinigungen, die zur Zeit eine Unmenge von Anfragen bearbeiten müssen, wären erheblich entlastet. Das gleiche gilt für Prüfungsausschüsse und Sozialgerichte.

Bürokratie abbauen – das fordern alle Politiker in ihren Sonntagsreden. Die Wirklichkeit sieht anders aus, der bürokratische Aufwand auch in der Arztpraxis wird leider täglich grösser, die neue Arzneimittelrichtlinie ist ein weiterer Schritt in die falsche Richtung.

Quellen

Bild: „Der Turmbau zu Babel“ von Pieter Brueghel dem Älteren, 1563

Gemeinsamer Bundesauschuss – Arzneimittelrichtlinien und Anlagen

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Jabobskreuzkraut

Foto: Jakobskreuzkraut in voller Blüte Christian Fischer, cc.Lizenz 2.5

Die Schwangere in Baden-Würtemberg hatte einen pflanzlichen Tee getrunken, zur „Steigerung der Immunabwehr“ – wenige Tage nach der Geburt starb ihr neu geborenes Kind an akutem Leberversagen. Der Tee enthielt „Pyrrolizidinalkaloide“, eine Gruppe giftiger Substanzen, die von vielen Pflanzen gebildet wird, von Unkräutern wie dem Jakobskreuzkraut, aber auch von Heilkräutern wie dem Huflattich, der Pestwurz und dem Beinwell. Maximal ein Mikrogramm (ein tausendstel Gramm) sollte ein Mensch am Tag davon aufnehmen, sagt der Gesetzgeber. Für Schwangere sollte die Menge noch geringer ausfallen, in keinem Fall sollten pflanzliche Arzneimittel mit Verunreinigungen aus dieser Gruppe giftiger Substanzen länger als vier bis sechs Wochen eingenommen werden.

Massenvergiftung in Äthiopien

Die Schwangere, deren tragischer Fall in den letzten Tagen durch alle Zeitungen gemeldet wurde, hatte den Tee wohl nicht in der Apotheke gekauft. Dies vermutet zumindest Helmut Wiedenfeld, Pharmazeut an der Uni Bonn. Wiedenfeld forscht schon seit über 20 Jahren über die giftigen Inhaltsstoffe der sogenannten Kreuzkräuter und ihrer Verwandten. So konnte er kürzlich eine Massenvergiftung in Nord-Äthiopien aufklären. Dort wucherte das Jakobskreuzkraut als Unkraut auf Getreidefeldern. So gelangte sein heimtückisches Gift in Brot und Bier, mehrere hunderte Erwachsene starben.

Überall wuchert das giftige Kraut

Wiedenfeld sieht das Jakobskreuzkraut mittlerweile massenhaft an Wegrändern und auf Viehweiden wuchern, er sah schon „Kühe in Niedersachsen und Hessen bis zum Bauch im Jakobskreuzkraut stehen“. Kein Wunder: Es wurde noch bis vor kurzem bewusst zur Begrünung von Brachflächen angesät, weil es sehr genügsam ist und so schön blüht. In England und der Schweiz ist das Auftreten des giftigen Krautes dagegen schon meldepflichtig. Manche vermuten, der Klimawandel trage zur massenhaften Verbreitung des giftigen gelben Krauts bei.

Leberschäden und Leberkrebs

Das Heimtückische an den Giften des gelb blühenden und bis zu 1,5 m hohen Krautes: Sie werden erst in der Leber zu Giften umgewandelt. Schon in geringsten Mengen führen die Giftstoffe zu Leberschäden, bei dem oben erwähnten Neugeborenen führte Leberversagen zum Tode wenige Tage nach der Geburt. Aber auch Leberkrebs kann durch die Pyrrolizidinalkaloide hervorgerufen werden.

Ebenso wie Menschen sterben auch Kühe und Pferde nach dem Genuss des giftigen Krauts.

Meine Empfehlungen: Auch pflanzliche Arzneimittel haben Nebenwirkungen, manchmal sogar lebensgefährliche. Nehmen Sie keine Arzneimittel, auch keine Kräutertees ein, wenn Sie keine Beschwerden haben. (Die Immunabwehr z.B. lässt sich mit keinem Medikament steigern.)

Sprechen Sie über die Einnahme mit Ihrem Arzt, vor allem wenn Sie schwanger sind oder wenn es sich um Kinder handelt.

Quellen

Süddeutsche Zeitung vom 23.05.09: „Die tödliche Menge Jakobskreuzkraut“

Organische Chemie.ch: „Pyrrolizidin-Alkaloide gefährden tierische und menschliche Ernährung“

Homepage Helmut Wiedenfeld, Pharmazeut an der Uni Bonn

Landwirtschaftskammer Nordrhein-Westfalen: „Vorsicht vor dem Jakobskreuzkraut“

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