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Posts Tagged ‘Diabetes mellitus’

Eine Hypoglykämie tritt auf, wenn der Blutzuckerspiegel auf Werte fällt, die tiefer als die Norm liegen. Unterzuckerungen sind normalerweise Komplikationen der Behandlung des Diabetes mellitus. Eine Hypoglykämie bei einem Gesunden oder einem Menschen, der kein Insulin spritzt oder bestimmte Medikamente gegen Diabetes nimmt, ist sehr, sehr selten – obwohl das Gegenteil oft vermutet wird.

Die Symptome der Unterzuckerung sind sehr vielfältig, folgen aber einem gleichmäßigen Schema. Die körperlichen Anzeichen einer Hypoglykämie sind Folgen zweier Prozesse: Das Gehirn verlangt nach Traubenzucker (Glukose) und der Körper schüttet alle möglichen Hormone aus, die den Zuckerspiegel im Blut wieder ansteigen lassen sollen.

Es gibt nur ein Hormon, welches den Blutzuckerspiegel senkt: das Insulin. Im Körper des Menschen werden dagegen sehr viele Hormone ausgeschüttet, die den Blutzuckerspiegel ansteigen lassen. Dazu gehören das Adrenalin, das Cortison, das Wachstumshormon, das Glukagon und andere.

Bei einer Unterzuckerung bemerkt der Mensch zunächst die Wirkung des Adrenalins, des „Kampf – oder Flucht -Hormons“: Herzrasen, Angst, Schwitzen, Unruhe. Wird die Unterzuckerung ernster, dann treten Funktionsstörungen des Gehirns ein, weil dem Gehirn der Brennstoff Traubenzucker fehlt: Konzentrationsstörungen, Denkstörungen, Sehstörungen, Störungen der Bewegung, Krämpfe, schließlich Bewusstlosigkeit und (manchmal sogar) Tod.

Diese Symptome sind nicht beweisend, von einer Hypoglykämie sollte man erst sprechen, wenn Symptome aufgetreten sind und die Gabe von Traubenzucker diese Symptome beseitigen konnte.

Bei welchen Blutzucker – Werten tritt eine Hypoglykämie auf? Der normale Blutzuckerspiegel liegt nüchtern zwischen 60 und 100 mg/dl. Unter 50 mg/dl treten in der Regel leichte Symptome der Unterzuckerung auf, unter 40 mg/dl ist eine schwere Hypoglykämie zu erwarten. Typ II-Diabetiker, die erst im Erwachsenenalter zuckerkrank wurden, spüren oft schon Symptome der Unterzuckerung bei wesentlich höheren Werten. Bei der Wahrnehmung der Unterzuckerung scheint es sich ähnlich zu verhalten wie bei der Wahrnehmung der Temperatur: Wenn der Zuckerwert oder die Temperatur schnell abfallen, so wird dies deutlicher empfunden als bei einem langsameren Wechsel. Bei Typ I – Diabetikern, die meist bereits in der Kindheit erkrankten, ist dagegen die Wahrnehmung der Unterzuckerung oft sehr schlecht. So kann als erstes das Bewusstsein schwinden, ohne dass irgend welche Warnzeichen diesen lebensbedrohlichen Zustand ankündigten. Geschieht dies häufiger, sollte der Diabetiker eine Spritze mit Glucagon zu Hause haben, ein Hormon der Bauchspeicheldrüse, welches den Zuckerspiegel steigert. Diese Spritze muss dann ein Angehöriger verabreichen, das Einflößen von Traubenzucker ist zu gefährlich, wenn das Bewusstsein getrübt ist.

Hypoglykämien treten beim Diabetiker in der Regel nur auf, wenn er mit Insulin oder einem Sulfonylharnstoff behandelt wird, der wichtigste Vertreter der Sulfonylharnstoffe ist das Glibenclamid. Diät, Bewegung oder die Behandlung mit z.B. Metformin führen dagegen in der Regel nicht zur Unterzuckerung.

Hypoglykämien stellen eine ernsthafte Bedrohung für die Gesundheit des Diabetikers dar. Neuere Studien zeigen, dass bereits drei schwere Hypoglykämien das Risiko, an einer Demenz zu erkranken, verdoppelt. (Als „schwere Hypoglykämie“ wurden in dieser Studie solche Unterzuckerungen genannt, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machten.)

Hypoglykämien scheinen die Überlebenszeit des Patienten mit Diabetes zu verkürzen. So jedenfalls kann das Ergebnis der ACCORD – Studie interpretiert werden. In dieser Studie wurde bei einem Teil der diabetischen Versuchspersonen der HbA1C – Wert auf Werte unter 6 % gesenkt, das entspricht dem Normwert bei Gesunden. Dieser Arm der Studie wurde vorzeitig beendet – die Sterblichkeit in der streng behandelten Gruppe war höher als in der weniger streng therapierten Vergleichsgruppe! Waren Hypoglykämien die Ursache? Die Ursache ist unklar, auch das in der Vergleichsgruppe häufiger eingesetzte und jetzt wegen Herznebenwirkungen vom Markt genommene Rosiglitazon könnte eine Rolle gespielt haben.

In seltenen Fällen produziert ein (meist gutartiger) Tumor der Bauchspeicheldrüse Insulin unabhängig von der Höhe des Blutzuckerspiegels. Hypoglykämien sind das wichtigste Symptom, eine Operation kann die Krankheit heilen.

Alkohol im Übermaß kann Hypoglykämien verursachen. Die Leber speichert Zucker in Form von Glykogen. Fehlt Zucker im Blut, dann wird das Glykogen der Leber zu Traubenzucker abgebaut und ins Blut abgegeben. Der Alkoholabbau lastet die Leber jedoch komplett aus, der Glykogenabbau stockt deswegen, auch wenn Zucker dringend benötigt wird.

Viele Menschen erleben drei bis vier Stunden nach einer Mahlzeit einen Abfall des Blutzuckerspiegels, der aber kaum zu ernsthaften gesundheitlichen Störungen führt. Eine kleine Zwischenmahlzeit behebt das Problem. Eine eigenständige Krankheit „Hypoglykämie“ existiert nicht, Unterzuckerungen sind immer Symptom anderer ernsthafter Erkrankungen oder Vergiftungen.

Die erste Hilfe bei Hypoglykämie: Zucker geben, solange der Patient bei Bewusstsein ist und noch schlucken kann. Bei Bewusstlosigkeit steht die stabile Seitenlage und der Notruf (112) im Vordergrund. Jeder Diabetiker, der Insulin spritzt, sollte Traubenzucker bei sich tragen – egal wo er sich befindet. Wenn er sich nicht wohl fühlt und seinen Blutzucker nicht schnell messen kann, sollte er Zucker zu sich nehmen. Wenn er seinen Zucker messen kann, sollte er seinen Blutzucker auf Werte über mindestens 70 mg/dl anheben. Zucker steckt in Traubenzuckerplättchen, aber auch in (normaler) Cola oder in Apfelsaft. Zwei Schnitt Brot danach sorgen dafür, dass der Blutzucker nicht so schnell wieder im Keller landet.

Quellen

Universimed.com: Hypoglykämie

Medline Plus: Hypoglycemia (engl.)

Deutsches Ärzteblatt, News vom 7.10.2010: Typ-2-Diabetes: Hypoglykämie als Vorbote von Spätkomplikationen

National Diabetes Information Clearinghouse: Hypoglycemia (engl.)

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Der HbA1 – Wert ist jedem interessierten Diabetiker bekannt: Er spiegelt den Blutzuckerwert der letzten zwei bis drei Monate wieder. Der Zielwert des HbA1 für die Einstellung des Erwachsenen (Typ II) – Diabetes liegt nach den deutschen Leitlinien unter 7 %, die berühmte St. Vincent Deklaration – 1989 von führenden Diabetes Experten unter Schirmherrschaft der WHO erstellt – fordert schon weniger als 6,5 %.

In diesen Tagen wurden auf der 68. Tagung der Amerikanischen Diabetes Vereinigung die Ergebnisse der ACCORD – Studie vorgestellt. Sie führte zu angeregten Diskussionen darüber, ob die angestrebten HbA1-Zielwerte für die Typ II -Diabetiker nicht ein wenig zu ehrgeizig sind und möglicherweise mehr schaden als nutzen.

ACCORD-Studie: Aggressive Behandlung schädlich?

Die ACCORD Studie wurde in den USA und Kanada durchgeführt, an ihr nahmen mehr als 10.000 Typ II – Diabetiker mit hohem Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen teil. In der Studie sollte untersucht werden, ob die Senkung des HbA1 auf unter 6 % (den Normalwert des Gesunden!), die intensive Behandlung des Blutdrucks und/oder die Senkung der Bluttfette die bekannte erhöhte Anfälligkeit der Diabetiker für Herzinfarkte und Schlaganfälle senken könnte.

Vorzeitige Beendigung der radikalen HbA1 Senkung

Geplant war eine Studiendauer von 5,6 Jahren für alle Studienarme. Der Studienarm mit der Untergruppe „radikale HbA1 – Senkung“ wurde nach 3,5 Jahren vorzeitig beendet, weil die Studienteilnehmer in diesem Arm häufiger verstarben als ihre Kontroll-Probanden, deren HBA1 „nur“ auf Werte von 7 bis 7,9 % gesenkt wurde.

In der aggressiv behandelten Gruppe verstarben 5 % der Teilnehmer, während dieses Schicksal nur 4 % der „mild“ Behandelten traf. (In absoluten Zahlen: 257 Tote in der strengen Gruppe gegenüber 203 in der Standardgruppe in drei Jahren und einem halben – macht einen Unterschied von 54 Todesfällen.)

Es war nach statistischer Analyse unwahrscheinlich, dass dieser Unterschied auf Zufall beruht. Aus ethischen Gründen wurde daher die radikale Strategie komplett verlassen.

Die Experten können nach gründlicher Analyse keinen Grund für die Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen geben.

ADVANCE-Studie: HbA1-Senkung schützt die Nieren

Die ADVANCE – Studie, international kurz zuvor durchgeführt in Europa, Asien, Australien, Neuseeland und Amerika, hatte mehr als 11.000 Teilnehmer. Auch hier wurde in einer Untergruppe angestrebt, das HbA1 unter 6,5 % zu senken. Resultat: Typ II – Diabetiker mit einer intensiven Therapie hatten die gleiche Rate an Herzinfarkten/Schlaganfällen wie die laxer therapierten. Allerdings konnte die Häufigkeit von Nierenkomplikationen um 21 % gesenkt werden – im Gegensatz zur ACCORD – Studie lohnte sich eine intensive Blutzuckersenkung also durchaus!

ADVANCE: Blutdrucksenker wirkt herzschützend für Diabetiker

Bereits vorher war ein anderes Ergebnis der ADVANCE-Studie veröffentlicht worden: Durch die Gabe eines ACE-Hemmers in Kombination mit einem Diuretikum kann die Rate von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei Typ-II Diabetikern um 9 % gesenkt werden, unabhängig von der Höhe des Blutdrucks. (ACE-Hemmer in Kombination mit einem wassertreibenden Mittel wurden bisher zur Behandlung des Bluthochdrucks eingesetzt.)

Wie weit muss der HbA1 jetzt runter?

ACCORD und ADVANCE werden die Diskussion unter den Experten sicherlich noch einige Zeit anheizen. Warum führte in der einen Studie die energische Behandlung zu vermehrter Sterblichkeit, in der anderen jedoch nicht? Sofort ins Auge springt die Zahl der verwendeten Medikamente: Die ACCORD – Patienten in der Gruppe mit dem niedrigen HbA1 erhielten weitaus häufiger (zu 52%) drei und mehr Medikamente zur Behandlung als die Teilnehmer der Kontrollgruppe (nur 16 % erhielten drei und mehr). Waren Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten die Ursache der erhöhten Sterblichkeit?

Ein anderer Unterschied: Der neue Wirkstoff Rosiglitazon wurde von 90 % der HbA1-ACCORD – Besten genommen, aber nur von 58 % der Vergleichsgruppe und von nur 20 % der ADVANCE-Teilnehmer. Rosiglitazon steht aber im Verdacht, schädlich fürs Herz zu sein – so darf es z.B. bei Herzschwäche nicht eingesetzt werden. „Völlig überinterpretiert – das geben die Studienergebnisse nicht her“ – sagen die Experten.

Wir hoffen auf neue Ergebnisse zum Wohl der Patienten und werden (aus vielen Gründen) den bisherigen Kurs (vorerst) beibehalten.

Quellen und Links

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Metformin ist ein Medikament in Tablettenform zur Behandlung der Zuckerkrankheit, genauer des Diabetes mellitus vom Typ II, des sog. Erwachsenendiabetes.

Das Medikament wirkt dadurch, dass es die Neubildung von Traubenzucker (Glukose) in der Leber hemmt. Weiterhin verzögert es die Aufnahme von Glukose im Darm und erhöht vermutlich die Empfindlichkeit der Zellen für Insulin. Im Gegensatz zu andern Mitteln zur Diabetesbehandlung steigert es aber nicht den Insulinspiegel im Blut, es verursacht daher auch – alleine gegeben – fast nie eine Unterzuckerung (Hypoglykämie), kann aber die Hypoglykämie durch andere Medikamente verstärken.

Metformin scheint einen appetithemmenden Effekt zu haben, die Stoffwechseleinstellung der Diabetiker wird durch die daraus folgende Gewichtsabnahme zusätzlich verbessert.

Die bisher weltweit größte und aussagekräftigste Studie zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ II ist die UKPD Studie (United Kingdom Prospective Diabetes Study). In ihr zeigte sich, dass durch Metformin vor allem bei übergewichtigen Patienten Komplikationen des Diabetes und Herzinfarkte in ihrer Häufigkeit vermindert werden und das Leben verlängert wird. Metformin ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ II mit Übergewicht und dabei der Therapie mit Insulin oder anderen Antidiabetika (wie z.b. dem Glibenclamid) eindeutig überlegen.

Leider gibt es für die Behandlung mit Metformin eine Reihe von Gegenanzeigen (Kontraindikationen). In erster Linie soll eine strenge Beachtung der Gegenanzeigen die seltene, aber lebensgefährliche Laktatazidose, eine Übersäuerung (Azidose) des Blutes durch Milchsäure (Laktat), verhindern. Risikofaktoren für die Laktatazidose unter Metformin sind eine veminderte Nierenfunktion sowie alle Situationen, bei denen vermehrt Milchsäure im Blut anfällt: Operationen, Fasten, Leberschäden, schwere Infektionen u.a..

Metformin wird auch zur Behandlung des Polyzystistischen Ovarsyndroms – einer hormonellen Erkrankung, die häufig zur Unfruchtbarkeit bei Frauen führt – eingesetzt.

Die Nebenwirkungen beziehen sich meist auf den Magendarmtrakt: Blähungen, Durchfall, Übelkeit treten häufig zu Beginn der Therapie auf. Sie lassen sich oft durch langsame Steigerung der Dosis vermeiden. Eine Störung des Geschmackssinns (metallischer Geschmack) verschwindet meist wieder trotz weiterer Einnahme.

Eine beginnende Laktatazidose kündigt sich mit Bauchschmerzen, Durchfall und Erbrechen an, später treten Muskelkrämpfe und Störungen des Bewußtseins hinzu. Die Häufigkeit dieser schwerwiegenden Komplikation wird mit 0,3 pro 10.000 Patientenjahre angegeben. Das bedeutet: Wenn rund 33.000 Patienten ein Jahr lang Metformin einnehmen, kommt es einmal zu dieser Komplikation. Diese Nebenwirkung ist somit sehr selten, aber leider mit einer Sterblichkeit von 50 % belastet.

Metformin gibt es unter einer Vielzahl von Handelsnamen, das Originalpräparat heißt Glucophage®, bekannt sind Siofor®, Metformin ratiopharm® u.a.. Die Tabletten enthalten meist 500, 850 oder 1000 mg. In der Regel beginnt die Behandlung mit 500 oder 850 mg und wird im Verlauf mehrer Wochen je nach Ansprechen und Verträglichkeit bis auf 3000 mg am Tag gesteigert. Metformin sollte während oder nach den Mahlzeiten eingenommen werden.

Arzneitelegramm 3/2004

Arzneitelegramm 5/2004

Arzneitelegramm 10/1998

Diabetes-Deutschland.de: Biguanide (Metformin)

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In einer australischen Studie wurden in der Zeit von Dezember 2002 bis Dezember 2006 60 übergewichtige Patienten (BMI zwischen 30 und 40 kg/qm) mit neu entdecktem Diabetes mellitus entweder mit einer Magenbandoperation zusätzlich zur üblichen Diabetestherapie oder nur mit der herkömmlichen Therapie behandelt.

Das Ergebnis: 73 % der Patienten mit Magenband wiesen nach Abschluss der Beobachtungszeit von zwei Jahren keinen Diabetes mehr auf (Nüchternblutzucker unter 126 mg/dl, HBA1 unter 6,1 % ohne Medikamente), in der Kontrollgruppe erreichten nur 13 % dieses Ziel. Ernste Komplikationen gab es in keiner der beiden Gruppen.

Grund für diesen Erfolg scheint der größere Gewichtsverlust in der operierten Gruppe zu sein: Sie verloren durchschnittlich 20,7 % an Gewicht, während die konventionell betreuten nur 1,7 % leichter wurden.

Sicherlich müssen diese Ergebnisse an größeren Gruppen und vor allem über einen größeren Zeitraum überprüft werden, bevor eine allgemein gültige Aussage getroffen werden kann – ein interessanter Hinweis ist die Studie aber auf jeden Fall.

Zusammenfassung der Studie auf der Website von „The Journal of the American Medical Association“ (JAMA. 2008;299(3):316-323)

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