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Posts Tagged ‘Krebsvorsorge’

335693_r_k_b_by_rainersturm_pixeliodeDer Bluttest auf PSA, das Prostata spezifische Antigen, soll einen Krebs der Prostata frühzeitig erkennen, früher als dies z.B. mit dem tastenden Finger vom Enddarm her möglich ist. Frühzeitig erkannt, sollen diese Tumore auch besser zu behandeln und zu heilen sein, lautet die Theorie. Getestete Männer, denen die Blutuntersuchung auch hierzulande vom Urologen etwa ab dem 50. Lebensjahr empfohlen wird, sollten demnach auch länger leben.

Soweit die Theorie. Wie sieht es aber in der Praxis aus? Zwei neue Studien, eine aus mehreren europäischen Ländern (ohne Deutschland), die andere aus den USA, werfen berechtigte Zweifel am Sinn der PSA – Testung auf.

Die amerikanische Studie: PSA-Test kann kein Leben retten

Der PSA – Test ist in den USA sehr populär, obwohl er von führenden amerikanischen Fachgesellschaften in Sachen Krebs (American Cancer Society, US-National Cancer Institute) nicht empfohlen ist. So lassen sich beispielsweise 95 % der männlichen Urologen und 78 % der Allgemeinärzte jährlich untersuchen.

Um so befremdlicher wird den amerikanischen Kollegen das Ergebnis einer Studie an 76.993 Männern vorkommen, das am 18. März 2009 in der amerikanischen Fachzeitschrift New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde.

Die 76.993 Männer wurden in zwei Gruppen unterteilt, von denen die eine eine regelmäßige PSA-Testung erhielt. Die andere diente als Kontrollgruppe, denen kein regelmäßiger PSA-Test angeboten wurde. (Trotzdem gingen auch viele Männer der Kontrollgruppe zum PSA-Test: Fast die Hälfte der Männer der Kontrollgruppe ließen sich außerhalb der Studie untersuchen.)

Nach sieben Jahren ergaben sich folgende Ergebnisse: Pro 10.000 Männern und Jahr wurden in der getesteten Gruppe 116 Prostatakrebse gefunden, in der Kontrollgruppe nur 95, die Rate entdeckter Karzinome konnte durch die Testung also um 20 % erhöht werden. Sinn der Früherkennung ist aber nicht eine hohe Rate an Krebsdiagnosen, sondern die Verlängerung des Lebens. Genau dies konnte, so das Ergebnis der amerikanischen Untersuchung, mit der Bestimmung des PSA-Wertes im Blut nicht erreicht werden.

In der Kontrollgruppe kam es zu 1,7 Todesfällen pro 10.000 Männern und Jahr, in der PSA-Gruppe starben von 10.000 hingegen jährlich 2 Männer. Die Sterblichkeit (an allen Ursachen) war also in der PSA-Gruppe eher höher als in der Vergleichsgruppe. Dieser Unterschied war aber „nicht signifikant“, wie dies in der Forschersprache heißt, er könnte also auch zufällig aufgetreten sein.

Trotzdem lässt sich schlussfolgern: In der amerikanischen Untersuchung konnte durch PSA-Testung keine Lebensverlängerung erzielt werden.

Studie in Europa ergab weniger Tote durch Prostatakrebs

Eine Untersuchung mit dem gleichen Ziel wurde auch in acht europäischen Ländern durchgeführt und in der gleichen Ausgabe wie die amerikanische Untersuchung im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

In Europa nahmen 162.000 Männer teil, sie wurden neun Jahre beobachtet. Bei den Männern mit PSA-Test wurde in 8,2 % der Fälle ein Krebs der Vorsteherdrüse festgestellt, in der Kontrollgruppe nur bei 4,8 %. Der Unterschied fällt also wesentlich größer aus als in den Vereinigten Staaten. Vermutliche Ursache: In Europa ist der PSA – Test (noch) nicht so populär wie in den USA, deswegen gingen weniger Männer der Kontrollgruppe zur vorsorglichen Blutuntersuchung. Die europäische Studie gibt leider keine Informationen darüber, wie viele Kontroll – Probanden das Ergebnis durch PSA-Tests außerhalb der Studie verzerrt haben.

Das Ergebnis der europäischen Studie liest sich auf den ersten Blick hoffnungsvoll: Durch das PSA-Screening sei es gelungen, die Sterblichkeit an Prostatakarzinom um 20 % zu senken.

Jedoch: Das ist nicht alles. Was die Studie leider nicht beantwortet: Lebten die Männer mit dem PSA – Test länger als die ohne? Angaben zur Lebensdauer fehlen bedauerlicherweise in der europäischen Studie im Gegensatz zur amerikanischen.

Die Senkung der Sterblichkeit um 20 % wird teuer erkauft: Um einen Patienten zu retten, müssen 48 Patienten behandelt werden. 48 Männer, die an der Prostata operiert oder die bestrahlt wurden, möglicherweise um den Preis der Inkontinenz oder Impotenz.

Dies räumen auch die Autoren der europäsichen Studie ein. Am Ende ihres Artikels im New England Journal of Medicine betonen die Forscher, dass ein Screening der gesamten männlichen Bevölkerung mit dem Risiko der Überdiagnose und der Überbehandlung verbunden ist.

Quellen

NEJM vom 18.3.2009: Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial“ – Bericht über die Studie aus den USA

NEJM vom 18.3.2009: Bericht über die europäische Studie

Deutsches Ärzteblatt am 19.03.2009: Prostatakarzinom: Studien bestätigen Zweifel am PSA-Test

Bild: Blutentnahme, © Rainer Sturm auf pixelio.de

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So harmlos wie sie scheinen, sind die vielen Präparate mit Vitaminen und Spurenelementen offensichtlich doch nicht. In den USA wurde jetzt eine Studie über Vitamin E und Selen abgebrochen: Die Teilnehmer, die das Vitamin E erhielten, erkrankten häufiger an Prostatakrebs, die Selengruppe an Diabetes.

Eigentlich sollte das Gegenteil bewiesen werden: Die Untersucher wollten prüfen ob Selen, Vitamin E oder beides zusammen Männer vor Prostatakrebs schützt.

Die Studie mit dem Namen SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) begann im Jahre 2001 an 400 verschiedenen Orten in den USA, Kanada und Puerto Rico. 35.000 Männer im Alter über 50 Jahren nahmen daran teil.

Nachdem Anstieg der Prostatakrebserkrankungen in der Vitamin-E-Gruppe und der Zahl der Diabetes-Erkrankungen in der Selen-Gruppe wurden die Teilnehmer informiert und gebeten, keine Studienpräparate mehr einzunehmen.

Quellen

Deutsches Ärzteblatt: Studie gestoppt: Vitamin E und Selen mit potenziellen Risiken in der Prävention des Prostatakarzinoms

Homepage der SELECT-Studie

South West Oncology Group: Der verantwortliche Forschungsverband

Foto: © Knipsermann auf Pixelio.de

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Die Prostata ist eine kastaniengroße Drüse, die beim Mann unterhalb der Blase liegt und den Anfangsteil der männlichen Harnröhre umgibt. Die Prostata produziert ein milchiges Sekret, das einen Teil der Samenflüssigkeit bildet und für die Beweglichkeit der Samenzellen und für ihre Befruchtungsfähigkeit unentbehrlich ist.

Die Bezeichnung Prostata stammt vom griechischen Wort προστάτης (prostates) für Vorsteher, im Deutschen wird sie auch Vorsteherdrüse genannt.

Lage und Aufbau
Die Prostata liegt hinter der Schambeinfuge, an der sie durch ein Band befestigt ist und vor dem Enddarm, auf dem Beckenboden. Sie kann daher vom Enddarm aus getastet werden.

Hinter und seitlich der Prostata liegen die Samenbläschen, die ein weiteres Sekret produzieren, das der Samenflüssigkeit beigemengt wird. Ebenfalls von hinten laufen die Samenleiter auf die Prostata zu. Der Ausführungsgang der Samenbläschen und der letzte, erweiterte Teil der Samenleiter vereinigen sich im Bereich der Prostata zu einem gemeinsamen Gang, dem sog. Spritzkanälchen oder Ductus ejaculatoris. Dieser mündet im Bereich des Samenhügels (Collicus seminalis) in die Harnröhre.

Die Prostata besteht aus Drüsengewebe, elastischem und straffem Bindegewebe sowie einem großen Anteil Muskulatur. Die Muskulatur gehört zur glatten Muskulatur, d.h. sie kann nicht durch den Willen ihres Besitzers gesteuert werden sondern erhält ihre Befehle vom unbewussten, dem sog. vegetativen Nervensystem.

Die Prostata unterteilt sich in 30 bis 50 Einzeldrüsen. Die Ausführungsgänge dieser Drüsen münden neben dem Samenhügel jeweils einzeln in die Harnröhre.

Das Drüsengewebe ist ungleichmäßig verteilt. Direkt um die Harnröhre herum überwiegt Muskelgewebe, das sich bei der Ejakulation zusammenzieht und damit die Harnröhre in Richtung Blase verschließt, der Samenflüssigkeit somit den Weg in die Blase versperrt. Binde- und Muskelgewebe machen auch den Hauptanteil der äußersten Prostataschicht aus, direkt darunter liegen in der sog. peripheren Zone 70 % des Drüsengewebes. Hier finden sich auch die Mehrzahl der Carcinome, die hier mit dem Finger getastet werden können.

Allerdings entstehen 10 % der bösartigen Neubildungen in der zentralen Zone um die Harnröhre herum und 20 % in der sog. Übergangszone, einem kleinen Bereich neben der zentralen Zone, in dem nur etwa 5 % der Prostatadrüsen lokalisiert sind. In diesen beiden Bereichen sind die Tumore nicht mit dem tastenden Finger erreichbar.

Die sog. gutartige Prostatavergrößerung (die Prostatahyperplasie) entsteht ausschließlich in der Zone um die Harnröhre und in der Übergangszone, sie ist daher gut operativ von der Harnröhre aus zu behandeln.

Funktion der Prostata

Hauptaufgabe der Prostata ist die Bildung eines Sekrets, das der Samenflüssigkeit (dem Sperma) beigefügt wird, das Prostatasekret macht etwa 20 % des Spermas aus. Ohne das Prostatasekret können Spermien keine Eizelle befruchten. Es enthält Enzyme wie das PSA (Prostataspezifische Antigen), das den Samen verflüssigt. Das Spermin sorgt für die Beweglichkeit der Spermien und gibt der Samenflüssigkeit den typischen Geruch. Prostaglandine fördern die Kontraktion der Gebärmutter. Das Sekret ist leicht sauer (pH 6,4) und sieht milchig-trübe aus.

Die Muskulatur der Prostata führt zu Kontraktionen, dadurch wird das Sekret der Drüse vor der Ejakulation in die Harnröhre gepresst, wo es sich mit dem Sekret der Samenbläschen und den Samenzellen (Spermien) vermischt. Die Prostata unterstützt durch ihre Muskulatur und die Lage unterhalb der Blase die Kontinenz, also die Fähigkeit, das Wasser zu halten. Bei der Ejakulation, die in erster Linie durch die Beckenbodenmuskulatur und die Muskulatur um die Schwellkörper herum ausgelöst wird, sorgt die Prostata für einen Verschluss der Harnröhre zur Blase hin und verhindert dadurch eine „retrograde“ Ejakulation in die Harnblase. Beim Wasserlassen verschließt die Muskulatur der inneren Zone die Ausführungsgänge der Prostatadrüsen und der Spritzkanälchen, so dass kein Urin eindringen kann.

In der Prostata wird das männliche Geschlechtshormon, das Testosteron, in seine noch aktivere Form, das Dihydrotestosteron (DHT)umgewandelt.

Unter dem Einfluss von DHT wächst die Prostata mit Beginn der Pubertät, um beim 20jährigen Mann etwa ein Gewicht von 20 g zu erreichen. Ab dem 30ten Lebensjahr beginnt eine weitere Vergrößerung der Drüse vor allem im inneren Bereich, diese gutartige Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie, BPH) kann Prostatagewichte von 100g und mehr hervorbringen.

Bei vielen Männern ist die Prostata auch eine Quelle sexueller Lustempfindung („G-Punkt“ des Mannes).

Erkrankungen der Prostata: Prostatitis bei den Jungen, BPH bei den Älteren

Vor allem in den jungen Jahren des Mannes (bis etwa zum 40, 45. Lebensjahr) wird er gepeinigt von den vielen Spielformen der Prostataentzündung, der Prostatitis.

Bakterien verursachen akute Entzündung

Die akute Prostatitis wird von Bakterien hervorgerufen und gleicht in ihren Beschwerden denen einer Blasenentzündung: Schmerzhaftes und häufiges Wasserlassen beispielsweise. Allerdings tritt recht bald hohes Fieber hinzu, was untypisch für eine Blasenentzündung ist. Schmerzen am Damm, beim Stuhlgang und während der Ejakulation sind ebenfalls Anzeichen einer Prostatitis. Behandelt wird mit Antibiotika.

Chronische Prostatitis: Vielgestaltige Beschwerden

Die chronische Prostatitis tritt manchmal nach einer akuten auf, manchmal aber auch ohne Vorläufererkrankung. Die Beschwerden sind sehr vielgestaltig, betreffen das Wasserlassen, den Stuhlgang und die Sexualfunktion. Auch blutige Beimengungen zum Sperma (Hämatospermie) können Folge einer chronischen Prostatitis sein.

Die Behandlung erfolgt nach den ermittelten Ursachen, beispielsweise Antibiotika beim Nachweis von Bakterien, Regulierung des Stuhlgangs, krampflösende, entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente.

Das Chronisches Schmerzsyndrom – schwer zu behandeln

Sehr schwer in der Abklärung und der Therapie ist das chronische Schmerzsyndrom der Prostata, das häufig auch ohne Nachweis von Bakterien oder sonstigen Anzeichen von Entzündung auftritt.

Es wird auch als chronisches pelvines (= zum Becken gehörendes) Schmerzsyndrom (chronic pelvic pain syndrome, CPPS) bezeichnet. Eine Vielzahl von therapeutischen Verfahren von der Langzeitantibiose bis zur Prostatamassage wird bei dieser Erkrankung versucht. Die Vielzahl der Verfahren zeigt sicherlich auch, dass das CPPS nicht leicht zu behandeln ist.

Vergrößerte Prostata, erschwertes Wasserlassen

In den reiferen Jahren des Mannes treten Beschwerden durch die Vergrößerung der Prostata auf. Genauer gesagt: Beschwerden wie häufiges und erschwertes Wasserlassen werden vor allem durch die Vergrößerung der inneren, rund um die Harnröhre gelegenen Anteile der Prostata hervorgerufen. Die Vergrößerung der Drüse, auch Benigne Prostatahyperplasie (BPH) genannt, beginnt mit dem 30. Lebensjahr und jedes Jahr wird es schlimmer, im 90. Lebensjahr hat fast jeder Mann eine BPH. Die Vergrößerung muss aber nicht in jedem Fall auch Beschwerden machen, und nicht in jedem Fall muss behandelt werden. Trotzdem: An Beschwerden beim Wasserlassen durch Prostatavergrößerung, dem sogenannten Benignen Prostatasyndrom (BPS) leidet eine Vielzahl von Männern, je nach Untersuchung bis zu 30 % aller Probanden.

Keine Vorbeugung

Vorbeugen kann man dem BPS wohl kaum, es sei denn man ließe sich kastrieren: Bei Eunuchen gibt es auch im Alter keine vergrößerte Prostata. Dies weist auf die Hauptursache der häufigen Erkrankung hin: Es sind die männlichen Geschlechtshormone, besonders in ihrer aktivierten Form, dem Dihyhydrotestosteron. Aber auch ihre weiblichen Pendants, die Östrogene, spielen eine Rolle bei der Vergrößerung des inneren Prostataanteils. Östrogene werden beim Mann aus Testosteron gebildet.

Therapie des BPS: Medikamente und Operation

Zur Therapie des BPS gibt es eine Reihe von Medikamenten, am häufigsten verordnet und am wirksamsten ist das Tamsulosin. Tamsulosin ist ein Hemmstoff des unbewussten Nervensystems, genau gesagt eines Teils davon. Es hemmt die Auswirkungen des Sympathikus auf die Muskulatur der Prostata. Der Sympathikus, der aktivierende Teil des unbewussten Nervensystems, führt zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur der Prostata rund um die Harnröhre. Dazu besitzen diese Muskelzellen spezielle Rezeptoren, Andockstellen für die Überträgerstoffe des Sympathikus. Tamsulosin blockt diese alpha-1-Rezeptoren, dies lässt die Muskeln in der Prostata erschlaffen und das Wasserlassen wird leichter.

Operiert wird, wenn Medikamente nicht mehr helfen. In der Regel wird durch die Harnröhre (Urethra) operiert, so dass kein äußerlicher Schnitt sichtbar bleibt. Goldstandard ist die sogenannte transurethrale Resektion der Prostata (TURP), in letzter Zeit wurden viele neue Verfahren entwickelt. Um die Hindernisse beim Wasserlassen zu entfernen, wird bei der TURP ein Teil des Prostatagewebes rings um die Harnröhre entfernt.

Prostatakrebs: Häufigster Krebs beim Mann

Der Krebs der Prostata ist mit 25,4 % in Deutschland die häufigste Krebserkrankung des Mannes, bei der Sterblichkeit an Krebs liegt er mit 10,1 % an dritter Stelle. Das Durchschnittsalter der Erkrankung liegt bei 69 Jahren, vor dem 50. Lebensjahr tritt er kaum auf.

Prostatakrebs macht im Frühstadium kaum Beschwerden. Treten solche Beschwerden wie Harnverhalt, Knochenschmerzen oder Blut im Urin auf, so handelt es sich in der Regel um weit fortgeschrittene Tumore.

Ursachen unbekannt, Risikofaktoren diskutiert

Die Ursachen des Prostatakarzinoms sind weitgehend unbekannt. In jüngeren Jahren spielen offensichtlich genetische Faktoren eine große Rolle, für die Tumore im höheren Alter werden Bewegungsmangel, Übergewicht, Rauchen und fettreiche Ernährung als Risikofaktoren diskutiert.

Früherkennung heiß umstritten

Die gesetzlichen Krankenkassen bieten eine kostenlose Früherkennungsuntersuchung auf Prostatakrebs für alle versicherten Männer ab dem 45. Lebensjahr an. Der Arzt tastet dabei mit dem Finger die Prostata durch den Enddarm auf verdächtige Knoten ab. Karzinome der inneren Anteile der Prostata können dabei nicht erfasst werden, auch muss der bösartige Tumor eine gewisse Größe erreicht haben, bis er mit dem Finger gefühlt werden kann.

Vor allem Urologen empfehlen daher eine begleitende Bestimmung des Prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut des Patienten bei der Früherkennung. (Ein Prostatakarzinom entlässt mehr PSA ins Blut als die normale Prostata.) Ab einem bestimmten PSA-Wert muss dann eine Biopsie (Entnahme einer Probe) die Diagnose: „Krebs oder gesund?“ klären.

Aber nicht nur ein Karzinom kann den PSA-Wert erhöhen: Auch eine gutartige Vergrößerung der Prostata (die BPH, s.o.) führt zum Anstieg dieses Markers, ja sogar intensives Radfahren kann das PSA im Blut erhöhen.

Andererseits gibt es auch Prostatakarzinome mit niedrigem PSA-Wert.

Viele Patienten mit einem Prostatakarzinom im Frühstadium werden im Laufe ihres Lebens an einer anderen Erkrankung sterben, lange bevor das Karzinom ihnen Beschwerden macht. Das gilt vor allem für ältere Patienten: Untersuchungen nach dem Tod ergaben, dass 85 % aller 85jährigen ein Prostatakarzinom aufweisen, an diesem Leiden sterben aber nur 3,5 % in dieser Altersgruppe.

Die Diskussion um die Früherkennung durch PSA-Bestimmung wird teilweise recht heftig geführt. Vor allem von der Deutschen Gesellschaft für Urologie wird eine routinemäßige Messung des PSA dringend empfohlen. Andere Experten wie die des National Cancer Institute der USA sprechen sich gegen ein routinemäßiges Screening aus, weil sie befürchten, dass durch eine Therapie von Karzinomen, die dem Träger vielleicht nie Beschwerden gemacht hätten, mehr Schaden als Nutzen gestiftet werden könnte.

Aber auch Experten des Deutschen Krebsforschungsinstituts in Heidelberg weisen darauf hin, dass es immer noch nicht bewiesen sei, ob routinemäßige PSA-Bestimmungen einen Vorteil für das Überleben bieten oder nicht.

Zwei große Studien, eine in Europa und eine in den USA werden in den kommenden Monaten (hoffentlich) klare Aussagen über das PSA-Screening ermöglichen.

Quellen

Urologielehrbuch.de: Prostata: Anatomie, Histologie und Physiologie

Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID): Broschüre: „Krebs in Deutschland“ (als PDF-Datei zu laden)

The Cochrane Library: Screening for prostate cancer

BMJ. 2002 July 13; 325(7355): 61.PMCID: PMC1123626 „PSA screening leads to overdiagnosis, study says“

Die Zeit Nr. 34 vom 14.08.2008: Krebsvorsorge – Test oder Tombola

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